Приложение N 3. Заявление-анкета на предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной
выплаты гражданам, награжденным
нагрудным знаком "Почетный донор России"
или "Почетный донор СССР"

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                                поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ___________________________

СНИЛС: _____________________________________________________________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по  месту

жительства,  регистрации   по   месту  пребывания,  установленный  в

судебном порядке):__________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: ___________________, адрес электронной почты (при наличии):

____________________________________________________________________

4. Документ,                 удостоверяющий                личность:

серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение  меры

социальной поддержки)

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства с заявителем	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
1
2
3
4

6. К   заявлению           прилагаю        следующие      документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

7. Прошу         назначить        (продлить,            прекратить):

N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату
1		х	х
2			х	х
3		х		х

8. Дополнительные сведения           об обстоятельствах, влияющих на

назначение меры социальной поддержки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Правильность    и      полноту    указанных  сведений   подтверждаю.

Подпись_____________________________________________________________

                          (подпись заявителя)

9. Причитающиеся денежные  средства  прошу  выплачивать/перечислять:

9.1. Наименование банка

отделение/филиал банка

р/счет

9.2. ОПС по месту жительства

10. При возникновении обстоятельств,     влияющих на право и условия

получения мер социальной поддержки       (перемена места жительства;

смена фамилии, имени, отчества; закрытие      (изменение) расчетного

счета, предъявленного для перечисления выплаты), обязуюсь  в течение

10-ти дней сообщить о них в ОГКУ         "Центр социальной поддержки

населения".

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверной

информации и обязанности извещать об изменениях, влияющих на выплату

пособия. В случае обнаружения переплаты пособия,   возникшей по моей

вине, обязуюсь возместить.

Против запроса дополнительных сведений обо мне и членах  моей семьи,

необходимых для назначения пособия, не возражаю.

Подпись________________

    (подпись заявителя)

11. Являюсь_________________________________ на основании __________

    (законным представителем (родителем, опекуном,

попечителем) / доверенным лицом / поручителем - указать нужное)

________________________________________________ от _________ 20__г.

(документ, подтверждающий полномочия заявителя)

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) законного представителя:_______

___________________________________________________________________,

адрес проживания в Калининградской области (регистрации по месту

жительства, регистрации по месту пребывания):_______________________

___________________________________________________________________,

контактный телефон: _____________________________________, документ,

удостоверяющий личность:

серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

Дата _____________________ 20__г.  Подпись__________________________

                                               (подпись заявителя)

12. Способ получения уведомления об  отказе  в   предоставлении   (в

случае           отказа            в                 предоставлении)

____________________________________________________________________

     (указать нужное: при личном обращении в Центр; почтовым

        отправлением; по адресу электронной почты; через личный

                            кабинет на ЕПГУ)

Заявление N ________ и документы гражданина ________________ принял:

____________________________________________________________________

        (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

- заполняется  ОГКУ   "Центр   социальной    поддержки    населения"

Заявление поступило из МФЦ ____________ принял: ____________________

                               (дата)             (дата, должность,

                                                   подпись, фамилия

                                                      специалиста)

Проверено,  в  БД обл. ЭСРН (значится/не значится). Назначенные МСП:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указать вид (ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)

Выплата прекращена с: _________________.____________________________

                     (дата: хх.хх.хххх)  (дата, должность, подпись,

                                            фамилия специалиста)

- заполняется         специалистами        отдела         назначения

По   данному   заявлению   принято  решение. "___"____________ 20 г.

                           Руководитель ________________ / ________/

                           Исполнитель _______________ / __________/

                           М.П.

- выдается МФЦ

_________________________________________________ (наименование МФЦ)

Расписка
в приеме от заявителя документов о предоставлении Государственной услуги

N дела: ____________________________________________________________

Заявитель: _________________________________________________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О. (при наличии) предоставившего документы: ____________________

Телефон предоставившего документы __________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.

______________________________   __________________________________

(должность сотрудника,              (подпись, Ф.И.О (при наличии.)

                                 __________________________________

                                  дата выдачи расписки (указывается

                                  сотрудником, принявшим документы)

Для сведения:

При возникновении обстоятельств, влияющих на право и условия получения мер социальной поддержки (перемена места жительства; смена фамилии, имени, отчества; закрытие (изменение) расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты), необходимо в течение 10-ти дней сообщить в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

- выдается Центром

Расписка-уведомление
о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении _____________________________________

___________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При возникновении обстоятельств, влияющих на право и условия получения мер социальной поддержки (перемена места жительства; смена фамилии, имени, отчества; закрытие (изменение) расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты), необходимо в течение 10-ти дней сообщить в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".