Приложение N 3. Заявление-анкета о предоставлении (приостановлении, прекращении) ежемесячной денежной компенсации инвалидам вследствие военной травмы или членам их семей

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной компенсации
инвалидам вследствие военной травмы или членам их семей"

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                                поддержки населения"

Заявление-анкета

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ___________________________

СНИЛС: _____________________________________________________________

2. Адрес проживания в Калининградской области (регистрации по  месту

жительства,  регистрации   по   месту  пребывания,  установленный  в

судебном порядке):

____________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: ___________________, адрес электронной почты (при наличии):

____________________________________________________________________

4. Документ,  удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

5. Сведения о составе семьи (гражданах, влияющих на назначение  меры

социальной поддержки)

N	Фамилия, имя, Отчество (при наличии)	Дата рождения	Удостоверение личности (номер, серия, дата выдачи)	Степень родства с заявителем	Адрес регистрации (временной регистрации)	Адрес проживания
1
2
3
4

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

7. Прошу назначить (продлить, прекратить):

N	Наименование меры социальной поддержки	Назначить выплату	Продлить выплату	Прекратить выплату
1		х	х
2			х	х
3		х		х

8. Дополнительные    сведения   об   обстоятельствах,   влияющих  на

назначение меры социальной поддержки (указать нужное).

8.1. Заполняется   лицом,  признанным  инвалидом  вследствие военной

травмы:

- пенсию получаю ___________________________________________________

                       (указать орган, в котором осуществляется

                                пенсионное обеспечение)

- ежемесячная денежная компенсация _________________________________

                         (не назначалась/назначалась, указать орган,

                                       осуществляющий назначение)

- иные сведения ____________________________________________________

8.2. Заполняется членом семьи погибшего (умершего):

- пенсию получаю ___________________________________________________

                        (указать орган, в котором осуществляется

                                 пенсионное обеспечение)

- погибший (умерший) пенсию ________________________________________

                              (не получал/получал, указать орган,

                              в котором осуществлялось пенсионное

                                обеспечение погибшего (умершего)

- ежемесячная денежная компенсация _________________________________

                                      (не назначалась/назначалась,

                                     указать орган, осуществляющий

                                               назначение)

- сведения   о  других членах семьи погибшего (умершего) (родителях,

супруге, детях) ____________________________________________________

                (ФИО (при наличии), дата рождения, место проживания,

                               в случае смерти - дата смерти)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- иные сведения ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Подпись ____________________________________________________________

                          (подпись заявителя)

9. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять:

9.1. Наименование банка

отделение/филиал банка

р/счет

9.2. ОПС по месту жительства

10. При   возникновении   обстоятельств, влияющих на право и условия

получения   мер   социальной   поддержки   (назначение   (получение)

ежемесячной   денежной компенсации по тем же основаниям в пенсионном

органе   Министерства   обороны   Российской Федерации, Министерства

внутренних   дел   Российской   Федерации   или   Федеральной службы

безопасности  Российской  Федерации; назначение (получение) пенсии в

пенсионном   органе   Министерства   обороны   Российской Федерации,

Министерства  внутренних   дел  Российской Федерации или Федеральной

службы    безопасности   Российской    Федерации; изменение   группы

инвалидности; возникновение   права   на   получение другими членами

семьи; досрочное   окончание   обучения   ребенком  старше   18 лет;

вступление  в брак; перемена места жительства; смена фамилии, имени,

отчества (при наличии); закрытие (изменение)   расчетного     счета,

предъявленного  для  перечисления выплаты), обязуюсь в течение 10-ти

дней сообщить о них в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

Предупрежден (а)  об ответственности за предоставление недостоверной

информации и обязанности извещать об изменениях, влияющих на выплату

компенсации. В  случае  обнаружения переплаты компенсации, возникшей

по моей вине, обязуюсь возместить.

Против запроса  дополнительных сведений обо мне и членах моей семьи,

необходимых для назначения пособия, не возражаю.

                                       Подпись ____________________

                                               (подпись заявителя)

11. Являюсь ________________________________________________________

       (законным представителем (родителем, опекуном, попечителем)/

            доверенным лицом/поручителем - указать нужное)

на основании _______________________________________________________

________________________________________________ от ________ 20__ г.

(документ, подтверждающий полномочия заявителя)

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) законного представителя: ______

___________________________________________________________________,

адрес  проживания  в  Калининградской  области (регистрации по месту

жительства, регистрации по месту пребывания):_______________________

___________________________________________________________________,

контактный телефон: ____________, документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

Дата ____________________ 20__ г.  Подпись _________________________

                                               (подпись заявителя)

12. Способ получения уведомления об  отказе  в   предоставлении   (в

случае отказа в предоставлении)

____________________________________________________________________

     (указать нужное: при личном обращении в Центр; почтовым

            отправлением; по адресу электронной почты)

Заявление N ________ и документы гражданина ________________ принял:

               _____________________________________________________

                  (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)

- заполняется  ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление поступило из МФЦ ____________ принял: ____________________

                               (дата)             (дата, должность,

                                                   подпись, фамилия

                                                      специалиста)

Проверено,  в  БД обл. ЭСРН (значится/не значится). Назначенные МСП:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указать вид (ы) назначенных пособий, компенсаций и иных выплат)

Выплата прекращена с: _________________.____________________________

                     (дата: хх.хх.хххх)  (дата, должность, подпись,

                                            фамилия специалиста)

- заполняется специалистами отдела назначения По данному заявлению принято решение.	"__" ______ 20__ г.
Руководитель	______________________/	/
Исполнитель	______________________/	/
М.П.

- выдается МФЦ

                   _________________________________________________

                                      (наименование МФЦ)

Расписка
в приеме от заявителя документов о предоставлении Государственной услуги

N дела: _____________

Заявитель: _________________________________________________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О. (при наличии) предоставившего документы: ____________________

Телефон предоставившего документы __________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.

_______________________________ ____________________________________

     (должность сотрудника,        (подпись, Ф.И.О. (при наличии))

     принявшего документы)

                      ______________________________________________

                      дата выдачи расписки (указывается сотрудником,

                                     принявшим документы)

Для сведения:

При   возникновении   обстоятельств, влияющих   на   право и условия

получения   мер   социальной    поддержки (назначение    (получение)

ежемесячной  денежной  компенсации по тем же основаниям в пенсионном

органе   Министерства   обороны   Российской Федерации, Министерства

внутренних   дел   Российской   Федерации   или   Федеральной службы

безопасности   Российской Федерации; назначение (получение) пенсии в

пенсионном   органе   Министерства   обороны   Российской Федерации,

Министерства  внутренних   дел  Российской Федерации или Федеральной

службы     безопасности   Российской   Федерации; изменение   группы

инвалидности; возникновение   права  на   получение  другими членами

семьи; досрочное   окончание   обучения   ребенком   старше  18 лет;

вступление  в брак; перемена места жительства; смена фамилии, имени,

отчества (при   наличии); закрытие (изменение)   расчетного   счета,

предъявленного для перечисления выплаты), необходимо в течение 10-ти

дней сообщить о них в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

- выдается Центром

Расписка-уведомление
о приеме заявления

Заявление-анкета о назначении ______________________________________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При   возникновении   обстоятельств, влияющих   на   право и условия

получения   мер   социальной    поддержки (назначение    (получение)

ежемесячной  денежной  компенсации по тем же основаниям в пенсионном

органе   Министерства   обороны   Российской Федерации, Министерства

внутренних   дел   Российской   Федерации   или   Федеральной службы

безопасности   Российской Федерации; назначение (получение) пенсии в

пенсионном   органе   Министерства   обороны   Российской Федерации,

Министерства  внутренних   дел  Российской Федерации или Федеральной

службы     безопасности   Российской   Федерации; изменение   группы

инвалидности; возникновение   права  на   получение  другими членами

семьи; досрочное   окончание   обучения   ребенком   старше  18 лет;

вступление  в брак; перемена места жительства; смена фамилии, имени,

отчества (при   наличии); закрытие (изменение)   расчетного   счета,

предъявленного для перечисления выплаты), необходимо в течение 10-ти

дней сообщить о них в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".