Приложение N 1. Заявка на предоставление целевой субсидии

Приложение N 1

Форма
заявки на предоставление целевой субсидии

                                         Утверждаю

                                         Главный врач

                                         ___________________________

                                              (наименование МО)

                                         ___________/_______________

                                          (подпись)      (Ф.И.О.)

                                         М.П.

Наименование

медицинской организации ____________________________________________

Дата "__" ____________ 20__ г.

Заявка N ___
на предоставление целевой субсидии

Прошу предоставить  целевую   субсидию   из   средств   бюджета   на

приобретение следующих товаров, работ, услуг:

N п/п	Наименование	Ед. изм.	Кол-во	Цена за единицу, руб.	Объем целевой субсидии, руб.
1
2
...
Итого:		X	X	X

Пояснительная записка, расчет-обоснование   суммы (объема)   целевой

субсидии, иные документы прилагаются.

Исполнитель                         _______________/________________

                                       (подпись)          (Ф.И.О.)

тел. ________________