Приложение N 1. Образец заполнения заявления о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче разрешения на право организации розничного рынка

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Заявление

о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче разрешения на право организации розничного рынка

                              Комитет экономики, финансов и контроля

                              администрации городского округа "Город

                              Калининград"

Заявление

___Общество с ограниченной ответственностью "Ленинградский рынок"___

_____________________ООО "Ленинградский рынок",_____________________

   (полное и сокращенное фирменное наименование юридического лица,

                     организационно-правовая форма)

ОГРН   1103920000000 свидетельство серии       39       N 111111111,

ИНН    390600000000  свидетельство серии       39       N 111111111,

место нахождения организации:

________________г. Калининград, ул. Дзержинского, 10,_______________

___________________в лице Иванова Ивана Ивановича,__________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

контактный   телефон   8-911-111-11-11,  действующего(ей)  от  имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

Х	на основании доверенности б/н от 14.11.2012 г., (указываются реквизиты доверенности)

месторасположение     объекта     (объектов)    недвижимости,    где

предполагается организовать рынок

____г. Калининград, ул. Дзержинского, 10,___________________________

прошу выдать разрешение на право организации розничного рынка:

тип рынка __________Универсальный__________________________________,

количество торговых мест: по реализации продовольственных товаров 900,

                        по реализации непродовольственных товаров 500,

режим работы рынка: с 8.00 до 19.00 часов__________________________,

на земельном участке,   расположенном   по   адресу: г. Калининград,

ул. Дзержинского, 10

____________________________________________________________________

                      (адрес земельного участка)

Сведения,   указанные  в  заявлении,  достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным   законодательством   РФ,   на   момент  представления

заявления   эти   документы  действительны  и  содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

" "

20

г.

" "

ч

" "

мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу:___________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и /или каналов электронной передачи данных, не зависящими от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты предоставления информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

______________________          ____________________________________

 (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата _________________