Приложение N 4. Заявление об отзыве заявления о предоставлении сведений, содержащихся в реестре объектов административно-территориального устройства Калининградской области (форма)

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 4 с 3 марта 2019 г. - Приказ Агентства по архитектуре, градостроению и перспективному развитию Калининградской области от 14 февраля 2019 г. N 66

Приложение N 4
к Административному регламенту Агентства
по архитектуре, градостроению и перспективному
развитию Калининградской области по
предоставлению Агентством по архитектуре,
градостроению и перспективному развитию
Калининградской области государственной
услуги по предоставлению сведений,
содержащихся в реестре объектов
административно-территориального деления
Калининградской области

форма заявления об отзыве заявления

                         В Агентство по архитектуре, градостроению и

                     перспективному развитию Калининградской области

Заявление

об отзыве заявления о предоставлении сведений, содержащихся в реестре объектов административно-территориального устройства Калининградской области

Заполняется физическим лицом

Я, _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт N _____________ выдан "__" ____________ ___ года

____________________________________________________________________,

               (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения ________, проживающий(ая) по адресу: _____________

____________________________________________________________________

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ________________, e-mail ________________________,

Заполняется представителем юридического лица

____________________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица)

зарегистрированное _________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

____________________________________________________________________,

документ, подтверждающий государственную регистрацию _______________

____________________________________________________________________,

                 (наименование и реквизиты документа)

место нахождения и адрес ___________________________________________

____________________________________________________________________,

          (полностью адрес регистрации и место нахождения)

контактный телефон ________________, e-mail ________________________,

действующий на основании ___________________________________________

                         (документ, подтверждающий полномочия лица,

                             интересы которого представляются)

Заполняется представителем физического лица

____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

имеющий(ая) паспорт N _____________ выдан "__" ____________ ___ года

____________________________________________________________________,

               (наименование органа, выдавшего документ)

код подразделения ________, проживающий(ая) по адресу: _____________

____________________________________________________________________

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ________________, e-mail ________________________,

действующий от имени _______________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

________________, проживающего(ей) по адресу: ______________________

____________________________________________________________________

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

на основании _______________________________________________________

           (указываются наименование и реквизиты доверенности, иного

____________________________________________________________________

         документа, предоставляющего право на представление

                        интересов заявителя,

____________________________________________________________________,

           фамилия И.О. (при наличии) нотариуса, округ)

Отзываю  заявление о предоставлении сведений, содержащихся в реестре

объектов административно-территориального устройства Калининградской

области от "___" ___________ 20__ года N ___________________________,

прошу  не рассматривать указанное заявление и возвратить приложенные

к нему документы:

____________________________________________________________________

                  (указывается наименование документов)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Расписку в приеме заявления получил(а).

_______________________ "__" ________ 20__ г. "__" час "__" мин.

Ответ прошу:

Выдать при личном обращении ________________________________________

Направить почтовым отправлением по адресу: _________________________

____________________________________________________________________

Направить по адресу электронной почты: _____________________________

Я,  получатель государственной услуги, принимаю на себя весь и любой

риск   использования   электронной   почты   при  возможности  любых

злоумышленных  действий  третьих  лиц,  в  том  числе  мошенничества,

неуполномоченного  доступа  к  сведениям,  содержащимся в информации,

разглашения  информации,  а  также  утраты  такой  информации  до ее

получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого  для  передачи  электронных  сообщений  и/или  каналов

электронной  передачи данных, не зависящих от уполномоченного органа

государственной  власти  Калининградской  области.  Соглашаюсь,  что

должным  доказательством  факта и даты при предоставлении информации

посредством    электронной    почты   является   электронная   копия

отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий

программного   обеспечения.   Соглашаюсь,   что  на  предоставленный

уполномоченный  орган государственной власти Калининградской области

в  рамках  предоставления  государственной  услуги адрес электронной

почты  по  усмотрению  уполномоченного органа государственной власти

Калининградской   области   может   быть  направлена  дополнительная

информация.

_____________________                          _____________________

 (подпись заявителя)                            (фамилия, инициалы)