Приложение N 5. Акт освидетельствования места вырубки (сноса), пересадки и обрезки зеленых насаждений

Приложение N 5
к административному регламенту

Утверждаю:

Глава администрации

муниципального образования

"Светлогорский городской округ"

_______________/_________________/

М.П.

Дата "_____" _____________ 20___ года

Акт
освидетельствования места вырубки (сноса), пересадки и обрезки зеленых насаждений

                N _____ от "__" _________ 20___ года

Комиссией по выдаче разрешительной документации  на  вырубку (снос),

пересадку и обрезку зеленых насаждений на территории  муниципального

образования "Светлогорский городской округ" в составе:

____________________________________________________________________

                      (должность, ф., и., о.)

____________________________________________________________________

                      (должность, ф., и., о.)

____________________________________________________________________

                      (должность, ф., и., о.)

____________________________________________________________________

                      (должность, ф., и., о.)

с   участием   представителя   уполномоченного   органа   по ГО и ЧС

г. Светлогорска

____________________________________________________________________

                      (должность, ф., и., о.)

по _____________________________________ от "___" _________ 20___ г.

____________________________________________________________________

             (наименование заявителя, почтовый адрес)

проведено обследование земельного участка, расположенного

____________________________________________________________________

                     (адрес, месторасположение)

В результате проведенного обследования установлено, что на земельном

участке   произрастают/произрастали   зеленые  насаждения следующего

видового, породного состава и состояния

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состояние и   иные   характеристики   данных    зеленых   насаждений

привело/может привести к аварийной/чрезвычайной ситуации.

Работы по предупреждению/ликвидации аварийной/чрезвычайной  ситуации

проведены в полном объеме

____________________________________________________________________

Председатель комиссии:

____________________________________________________________________

                           (подпись, ф.и.о.)

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

                           (подпись, ф.и.о.)

____________________________________________________________________

                           (подпись, ф.и.о.)

____________________________________________________________________

                           (подпись, ф.и.о.)

____________________________________________________________________

                           (подпись, ф.и.о.)

____________________________________________________________________

                           (подпись, ф.и.о.)

____________________________________________________________________

          (Производитель работ по предупреждению/ликвидации

                    аварийной/чрезвычайной ситуации)