Приложение N 3. Справка для рассмотрения заявки на получение муниципальной поддержки

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидий

Форма

Справка

          _________________________________________________

                        (наименование субъекта)

              по состоянию на "__" _________ 20__ года

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год (иной отчетный период) (тыс. рублей)
Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год (иной отчетный период) (человек)
Размер среднемесячной заработной платы на одного работника за предшествующий календарный год (тыс. рублей)
Состав учредителей и их доля в уставном капитале: - __________________________________ % - __________________________________ % - __________________________________ %
Количество реализованных профилактических мероприятий в сфере противодействия коррупции за предшествующий календарный год (ед.). (Указывается по собственному желанию субъекта в случае, если такие мероприятия были реализованы в течение календарного года, предшествующего подаче документов)

Задолженности перед работниками по выплате заработной платы нет.

Я   подтверждаю,   что   представленные   мной   сведения   являются

достоверными, не возражаю против выборочной  проверки   сведений   в

целях рассмотрения заявки на получение муниципальной поддержки

Руководитель

(индивидуальный

предприниматель)   ____________   __________________________________

                     (подпись)                 (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

МП