Приложение N 4. Заявление об изменении личных данных

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 4 с 21 июня 2021 г. - Приказ Министерства социальной политики Калининградской области от 3 июня 2021 г. N 41-НПА

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной выплаты
гражданам, награжденным нагрудным
знаком "Почетный донор России"

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                              поддержки населения"

Заявление
об изменении личных данных

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ___________________________

2. Адрес проживания в  Калининградской области (регистрации по месту

жительства,   регистрации   по   месту   пребывания,   установленный

в судебном порядке): _______________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: ______, адрес электронной почты (при наличии): ____________

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

5. Прошу продлить (прекратить) предоставление:

N	Наименование меры социальной поддержки
1
2
3

в связи с изменением:

			фамилии, имени, отчества (при наличии)
			переменой места жительства
			паспортных данных
			расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты, либо
способа перечисления выплаты
			Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять: 1. Наименование банка отделение/филиал банка р/счет 2. ОПС по месту жительства
			другое

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю.

                                        Подпись ____________________

                                                 (подпись заявителя)

6. При возникновении  обстоятельств, влияющих на право   и   условия

получения   мер социальной   поддержки   (перемена места жительства;

смена фамилии, имени,  отчества  (при наличии); закрытие (изменение)

расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты), обязуюсь

в   течение   10   дней сообщить о них  в ОГКУ   "Центр   социальной

поддержки населения".

Предупрежден(а) об ответственности  за  предоставление недостоверной

информации и обязанности извещать об изменениях, влияющих на выплату

пособия. В случае обнаружения переплаты пособия, возникшей  по  моей

вине, обязуюсь возместить.

Против запроса дополнительных сведений обо мне и членах моей  семьи,

необходимых для продления пособия, не возражаю.

                                     Подпись ____________________

                                              (подпись заявителя)

7. Являюсь ______________________________ на основании _____________

        (законным представителем (родителем,

опекуном, попечителем)/доверенным лицом/поручителем -

                   указать нужное)

____________________________________________ от ____________ 20__ г.

(документ, подтверждающий полномочия заявителя)

Фамилия,  Имя,  Отчество  (при наличии)   законного   представителя:

___________________________________________________________________,

адрес проживания в  Калининградской области  (регистрации  по  месту

жительства регистрации по месту пребывания): _______________________,

контактный телефон: ____________, документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации
Кем выдан

        Дата ________ 20___ г. Подпись ____________________

                                        (подпись заявителя)

Заявление N ___ и документы гражданина _____________________ принял:

                                           _________________________

                                          (дата, должность, подпись,

                                                 фамилия специалиста)

- заполняется ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"
Заявление поступило из МФЦ		принял:
	(дата)		(дата, должность, подпись, фамилия специалиста)
- заполняется специалистами отдела назначения
По данному заявлению изменения внесены.		"___" __________ 20___ г.
		Руководитель ________________/
		Исполнитель ________________/
		М.П.

- выдается МФЦ

                                     _______________________________

                                            (наименование МФЦ)

Расписка
в приеме от заявителя документов для продления Государственной услуги

N дела: _________________________

Заявитель: _________________________________________________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) предоставившего документы: ____

Телефон предоставившего документы __________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях

___________________________________ ________________________________

     (должность сотрудника,             (подпись, фамилия, имя,

      принявшего документы)              отчество (при наличии)

                                    ________________________________

                                          дата выдачи расписки

                                       (указывается сотрудником,

                                          принявшим документы)

Для сведения:

При возникновении   обстоятельств, влияющих  на  право   и   условия

получения мер социальной поддержки (перемена места жительства; смена

фамилии,  имени,   отчества  (при наличии);   закрытие   (изменение)

расчетного   счета,   предъявленного   для   перечисления  выплаты),

необходимо в  течение  10   дней сообщить в ОГКУ  "Центр  социальной

поддержки населения".

- выдается Центром

Расписка-уведомление
о приеме заявления

Заявление об изменении личных данных _______________________________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Кол-во

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

Для сведения:

При   возникновении  обстоятельств,  влияющих  на  право  и  условия

получения мер социальной поддержки (перемена места жительства; смена

фамилии, имени,   отчества   (при наличии);   закрытие   (изменение)

расчетного  счета,   предъявленного   для   перечисления   выплаты),

необходимо в течение  10  дней  сообщить в ОГКУ   "Центр  социальной

поддержки населения".