Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу в городском округе "Город Калининград"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 мая 2024 г. - Постановление администрации городского округа "Город Калининград" от 23 мая 2024 г. N 363

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
(с изменениями от 23 мая 2024 г.

                                      Комитет по социальной политике

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Примерная форма заявления

Заявление
об установлении ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу в городском округе "Город Калининград"

1. Заявитель

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

СНИЛС __________________________ ИНН _______________________________

Телефон (мобильный): _______________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: _______________________

наименование: ______________________________________________________

серия, номер: __________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: _________________________________________________________

код подразделения: _________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер: __________________ дата выдачи: ______________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

Телефон (мобильный): _______________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

3.

____________________________________________________________________

  (указать место работы заявителя, наименование

____________________________________________________________________

   должности, в соответствии с которой устанавливается доплата)

4. Сведения о назначении пенсии в соответствии с Федеральным законом

от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях":

Вид пенсии: ________________________________________________________

Дата назначения: ___________________________________________________

Наименование отделения Фонда пенсионного и социального страхования

Российской Федерации ____________________

5. В настоящее время:

Не работаю			Работаю
						(указать сведения о работе)

В  случае  трудоустройства на государственную, муниципальную службу,

выезда   на  постоянное  место   жительства  за  пределы  Российской

Федерации  обязуюсь  в  10-дневный  срок  сообщить об этом в органы,

выплачивающие ежемесячную доплату к пенсии за муниципальную службу.

Сведения,  указанные  в  заявлении,   достоверны.  Документы  (копии

документов),  приложенные  к  заявлению,  соответствуют требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

подачи  заявления эти документы действительны и содержат достоверные

сведения.

Даю  свое  согласие   на  получение,   обработку  и  передачу   моих

персональных  данных  согласно  Федеральному  закону  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Расписку в приеме документов получил(а).

"___" ___________ 20___ г. "___" ч. "___" мин.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

	на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ *
	на бумажном носителе в МФЦ
	направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином/Региональном портале **

___________________________              ___________________________

        (подпись)                            (фамилия, инициалы)

* Данный  способ  получения результата заявитель сможет использовать

при  наличии  у  МФЦ  технической  возможности   и   соответствующих

полномочий  на  осуществление  указанных  действий,  закрепленных  в

соглашении о взаимодействии.

** Данный способ  получения результата заявитель сможет использовать

после    реализации   Правительством   Калининградской   области   и

Администрацией      мероприятий,      обеспечивающих     возможность

предоставления   муниципальной   услуги   в   электронной   форме  и

направление результата предоставления муниципальной услуги в  личный

кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.

Вход. N ______________, дата ______________