Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Заключение договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильных дорог местного значения, согласование планируемого размещения таких инженерных коммуникаций" на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 2
к административному регламенту

Примерный бланк запроса
(для юридического лица)

В комитет развития дорожно-транспортной инфраструктуры администрации городского округа "Город Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Заключение договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильных дорог местного значения, согласование планируемого размещения таких инженерных коммуникаций" на территории городского округа "Город Калининград"

(полное фирменное наименование юридического лица)
ОГРН								ИНН
Место нахождения организации:
в лице
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
контактный телефон:
адрес электронной почты:
действующего (ей) от имени юридического лица по доверенности
(указываются реквизиты доверенности)
по иным основаниям
(наименование и реквизиты документа)
проживающий (ая) по адресу
						(полностью адрес регистрации по месту жительства)
Прошу (отметить нужный вариант предоставления услуги):
			1. Согласовать планируемое размещение инженерных коммуникаций с одновременным заключением Договора
			2. Согласовать планируемое размещение инженерных коммуникаций
			3. Заключить Договор
			4 Заключить дополнительное соглашение к Договору
Сведения, заполняемые в зависимости от варианта предоставления услуги:
сведения о владельце инженерных коммуникаций							(для всех вариантов)
							ЮЛ - полное наименование и место нахождения юридического лица, ОГРН, ИНН
							ФЛ - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя
							ИП - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства заявителя и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, ОГРНИП, ИНН
наименование (месторасположение) автомобильной дороги местного значения							(для вариантов N 1, N 2)
кадастровый номер земельного участка (участков), к которому (-ым) планируется выполнение работ по прокладке, переносу или переустройству инженерных коммуникаций в границах полос отвода автомобильных дорог местного значения городского округа "Город Калининград"							(для вариантов N 1, 2) указывается в случае технологического присоединения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения
планируемый срок архитектурно-строительного проектирования							(для вариантов N 1, N 2)
реквизиты договора, в случае если согласование осуществляется за счет владельца инженерных коммуникаций							(для варианта N 2)
планируемый срок выполнения строительно-монтажных работ (график выполнения работ)							(для вариантов N 1, N 3)
реквизиты решения о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций							(для варианта N 3)
реквизиты Договора, к которому предполагается заключение дополнительного соглашения							(для варианта N 4)

Прилагаемые к запросу документы:

1.

2.

3.

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:
			выдать при личном обращении
			направить в личный кабинет на Едином или Региональном портале *
(подпись заявителя)					(фамилия, инициалы)

Вход. N ______________, дата ________________

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме с получением результата ее предоставления в форме электронного документа и подписанием Договора (дополнительного соглашения к Договору) электронной подписью обеими сторонами Договора.