Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Заключение договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильных дорог местного значения, согласование планируемого размещения таких инженерных коммуникаций" на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 4
к административному регламенту

Примерный бланк запроса
(для физического лица
и индивидуального предпринимателя)

В комитет развития дорожно-транспортной инфраструктуры администрации городского округа "Город Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Заключение договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильных дорог местного значения, согласование планируемого размещения таких инженерных коммуникаций" на территории городского округа "Город Калининград"

Варианты предоставления услуги (отметить нужный вариант):

1. Выдача дубликата решения о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций и (или) Договора, и (или) дополнительного соглашения к Договору

2. Выдача решения о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций и (или) Договора, и (или) дополнительного соглашения к Договору с исправлением опечаток и (или) ошибок, допущенных при первичном оформлении документа

Я,

(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон

адрес электронной почты

ОГРНИП, ИНН

заполняется индивидуальным предпринимателем

действующий (ая) по доверенности от "____" __________ 20_____ г.

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

Прошу выдать (отметить нужный документ):

1. Дубликат решения о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций

реквизиты решения, дубликат которого испрашивается

2. Дубликат Договора

реквизиты Договора, дубликат которого испрашивается

3. Дубликат дополнительного соглашения к Договору

реквизиты, дополнительного соглашения, дубликат которого испрашивается

4. Решение о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций с исправлением опечаток и (или) ошибок, допущенных при первичном оформлении документа

реквизиты решения, содержащего опечатки и (или) ошибки, а также какие именно опечатки и (или) ошибки допущены

5. Договор с исправлением опечаток и (или) ошибок, допущенных при первичном оформлении документа

реквизиты Договора, содержащего опечатки и (или) ошибки, а также какие именно опечатки и (или) ошибки допущены

6. Дополнительное соглашение к Договору с исправлением опечаток и (или) ошибок, допущенных при первичном оформлении документа

реквизиты дополнительного соглашения, содержащего опечатки и (или) ошибки, а также какие именно опечатки и (или) ошибки допущены

Прилагаемые к запросу документы:

1.

2.

3.

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:
			выдать при личном обращении
			направить в личный кабинет на Едином или Региональном портале *
(подпись заявителя)					(фамилия, инициалы)

Вход. N ______________, дата ________________

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме с получением результата ее предоставления в форме электронного документа.