Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Заключение договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильных дорог местного значения, согласование планируемого размещения таких инженерных коммуникаций" на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 1
к административному регламенту

Примерный бланк запроса
(для физического лица)

В комитет развития дорожно-транспортной инфраструктуры администрации городского округа "Город Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Заключение договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильных дорог местного значения, согласование планируемого размещения таких инженерных коммуникаций" на территории городского округа "Город Калининград"

Я,

(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии

N

код подразделения

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон

адрес электронной почты

действующий (ая) по доверенности от "____" __________ 20_____ г.

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

Прошу (отметить нужный вариант предоставления услуги):

1. Согласовать планируемое размещение инженерных коммуникаций с одновременным заключением Договора

2. Согласовать планируемое размещение инженерных коммуникаций

3. Заключить Договор

4 Заключить дополнительное соглашение к Договору

Сведения, заполняемые в зависимости от варианта предоставления услуги:

сведения о владельце инженерных коммуникаций

(для всех вариантов)

ЮЛ - полное наименование и место нахождения юридического лица, ОГРН, ИНН

ФЛ - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

ИП - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства заявителя и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, ОГРНИП, ИНН

наименование (месторасположение) автомобильной дороги местного значения

(для вариантов N 1, N 2)

кадастровый номер земельного участка (участков), к которому (-ым) планируется выполнение работ по прокладке, переносу или переустройству инженерных коммуникаций в границах полос отвода автомобильных дорог местного значения городского округа "Город Калининград"

(для вариантов N 1, 2) указывается в случае технологического присоединения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

планируемый срок архитектурно-строительного проектирования

(для вариантов N 1, N 2)

реквизиты договора, в случае если согласование осуществляется за счет владельца инженерных коммуникаций

(для варианта N 2)

планируемый срок выполнения строительно-монтажных работ (график выполнения работ)

(для вариантов N 1, N 3)

реквизиты решения о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций

(для варианта N 3)

реквизиты Договора, к которому предполагается заключение дополнительного соглашения

(для варианта N 4)

Прилагаемые к запросу документы:

1.

2.

3.

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:
			выдать при личном обращении
			направить в личный кабинет на Едином или Региональном портале *
(подпись заявителя)					(фамилия, инициалы)

Вход. N ______________, дата ________________

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме с получением результата ее предоставления в форме электронного документа и подписанием Договора (дополнительного соглашения к Договору) электронной подписью обеими сторонами Договора.