Приложение N 5. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Заключение договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильных дорог местного значения, согласование планируемого размещения таких инженерных коммуникаций" на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 5
к административному регламенту

Примерный бланк запроса
(для юридического лица)

В комитет развития дорожно-транспортной инфраструктуры администрации городского округа "Город Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Заключение договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильных дорог местного значения, согласование планируемого размещения таких инженерных коммуникаций" на территории городского округа "Город Калининград"

Варианты предоставления услуги (отметить нужный вариант):
			1. Выдача дубликата решения о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций и (или) Договора, и (или) дополнительного соглашения к Договору
			2. Выдача решения о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций и (или) Договора, и (или) дополнительного соглашения к Договору с исправлением опечаток и (или) ошибок, допущенных при первичном оформлении документа
(полное фирменное наименование юридического лица)
ОГРН								ИНН
Место нахождения организации:
в лице
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
контактный телефон:
адрес электронной почты:
действующего (ей) от имени юридического лица по доверенности
(указываются реквизиты доверенности)
по иным основаниям
(наименование и реквизиты документа)
проживающий (ая) по адресу
Прошу выдать (отметить нужный документ):
			1. Дубликат решения о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций
реквизиты решения, дубликат которого испрашивается
			2. Дубликат Договора
реквизиты Договора, дубликат которого испрашивается
			3. Дубликат дополнительного соглашения к Договору
реквизиты, дополнительного соглашения, дубликат которого испрашивается
			4. Решение о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций с исправлением опечаток и (или) ошибок, допущенных при первичном оформлении документа
реквизиты решения, содержащего опечатки и (или) ошибки, а также какие именно опечатки и (или) ошибки допущены
			5. Договор с исправлением опечаток и (или) ошибок, допущенных при первичном оформлении документа
реквизиты Договора, содержащего опечатки и (или) ошибки, а также какие именно опечатки и (или) ошибки допущены
			6. Дополнительное соглашение к Договору с исправлением опечаток и (или) ошибок, допущенных при первичном оформлении документа
реквизиты дополнительного соглашения, содержащего опечатки и (или) ошибки, а также какие именно опечатки и (или) ошибки допущены

Прилагаемые к запросу документы:

1.

2.

3.

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:
			выдать при личном обращении
			направить в личный кабинет на Едином или Региональном портале *
(подпись заявителя)					(фамилия, инициалы)

Вход. N ______________, дата ________________

* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме с получением результата ее предоставления в форме электронного документа.