Приложение N 4. Запрос о выдаче дубликата согласованного эскизного предложения отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц

Приложение N 4
к административному регламенту

Примерный бланк
запроса (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)

                               В комитет городского развития

                               и цифровизации администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос
о выдаче дубликата согласованного эскизного предложения отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН ___________________ ОГРНИП ____________________ ИНН __________,

(указывается юридическим (указывается индивидуальным

         лицом)                предпринимателем)

местонахождение организации   (место   регистрации   индивидуального

предпринимателя):

___________________________________________________________________,

в лице ____________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон ________, действующего (ей) от имени юридического

лица

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
		на основании доверенности
			(указываются реквизиты доверенности)

имеющий (ая) паспорт серии ___ N _________ код подразделения ______,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _______________ г. _____________________________________,

           (когда выдан)                   (кем выдан)

прошу   выдать   дубликат   согласованного   эскизного   предложения

отклонений от требований по размещению номерных знаков и  указателей

с наименованиями улиц

Адрес нахождения здания ____________________________________________

____________________________________________________________________

      (указывается субъект Российской Федерации, муниципальное

             образование, улица, дом (корпус, строение))

Дата и номер выдачи согласованного Эскизного предложения,   дубликат

которого испрашивается:

от "__" ______________ 20__ г. N ___________________________________

Сведения, указанные  в   запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов), приложенные к   запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством Российской  Федерации,   на   момент

представления эти документы действительны и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

"__" ___________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

		на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ *;
		на бумажном носителе в МФЦ;
		направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином/ **.

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Вход. N ____________, дата _____________

______________________________

^* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.

^** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у Администрации технической возможности направления результата предоставления муниципальной услуги указанным способом.

______________________________