Приложение N 3. Запрос о выдаче дубликата согласованного эскизного предложения отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц

Приложение N 3
к административному регламенту

Примерный бланк
запроса (для физического лица)

                               В комитет городского развития

                               и цифровизации администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос
о выдаче дубликата согласованного эскизного предложения отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц

Я, ________________________________________________________________,

    (полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при

                         наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии ____ N __________ код подразделения ____,

___________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ г. _______________________________________,

          (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                              (полностью адрес места жительства)

___________________________, контактный телефон ___________________,

действующий (ая) по доверенности от "__" ___________ 20__ г. N ____,

                                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основания __________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

          (полностью фамилия, имя, отчество, последнее указывается

                                 при наличии)

проживающего (ей) по адресу _______________________________________,

                               (полностью адрес места жительства)

прошу   выдать   дубликат   согласованного   эскизного   предложения

отклонений от требований по размещению номерных знаков и  указателей

с наименованиями улиц

Адрес нахождения здания ____________________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается субъект Российской Федерации, муниципальное

           образование, улица, дом (корпус, строение))

Дата и номер выдачи согласованного Эскизного предложения,   дубликат

которого испрашивается:

от "__" ___________ 20__ г. N __________

Сведения, указанные  в   запросе,   достоверны.   Документы   (копии

документов), приложенные к   запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством Российской Федерации,    на   момент

представления эти документы действительны и   содержат   достоверные

сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

"__" ___________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

		на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ *;
		на бумажном носителе в МФЦ;
		направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином/Региональном портале **.

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Вход. N ____________, дата _____________

______________________________

^* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.

^** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у Администрации технической возможности направления результата предоставления муниципальной услуги указанным способом.

______________________________