Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по установлению ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу

Приложение N 2

к Административному регламенту

от 1 августа 2012 г. N 1485

Запрос о предоставлении муниципальной услуги по установлению
ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу

               Управление социальной поддержки населения комитета по

               социальной политике администрации городского округа

               "Город Калининград"

Запрос

Я,_________________________________________________________________,

(полностью Ф.И.О. заявителя (доверенного лица), последнее указывается

                             при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии______N ___________код подразделения)_____,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"_________ г.____________________________________________,

                                   (когда и кем выдан)

______________________   ___________________________________________

   (дата рождения)                         (ИНН)

______________________   ___________________________________________

                             (место работы заявителя, наименование

                                    муниципальной должности,

____________________________________________________________________

                 с которой будет установлена доплата)

проживающий(ая) по адресу:__________________________________________

____________________________________________________________________

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

_____________________________, контактный телефон__________________,

действующий(ая) от имени____________________________________________

___________________________________________________________________,

  (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)

имеющего(ей) паспорт серии________N _________код подразделения______

____________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"_________ г.____________________________________________,

                                   (когда и кем выдан)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                                  (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

_____________________________, контактный телефон__________________,

по доверенности от "____"_______20____ г. __________________________

____________________________________________________________________

  (указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально,

                      Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии за муниципальную

службу в соответствии с решением городского Совета депутатов

Калининграда "Об утверждении Положения "О порядке установления и

выплаты ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу".

Пенсию________________________получаю в ____________________________

           (вид пенсии)

____________________________________________________________________

                   (наименование отделения ПФ)

В настоящее время___________________________________________________

                             (указать сведения о работе)

	При трудоустройстве на государственную, муниципальную службу обязуюсь сообщить об этом в органы, выплачивающие ежемесячную доплату к пенсии за муниципальную службу.
	Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Даю согласие на проведение управлением социальной поддержки населения проверки представленных сведений в соответствующих органах и организациях.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"__"________20__ г. "______" ч "_______"мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу:______________________________________________________________ (указать адрес)
	выдать при личном обращении

Своей волей и в своём интересе, в целях установления и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу, даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных" с представленными мною сведениями. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

______________________________________  ____________________________

 (подпись заявителя (доверенного лица)       (фамилия, инициалы)

Вход. N ______, дата _________