Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по установлению ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу

Приложение N 1

к Административному регламенту

от 1 августа 2012 г. N 1485

Запрос о предоставлении муниципальной услуги по установлению
ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу

               Управление социальной поддержки населения комитета по

               социальной политике администрации городского округа

               "Город Калининград"

Запрос

Я,________________________Сидоров Иван Васильевич,__________________

(полностью Ф.И.О. заявителя (доверенного лица), последнее указывается

                             при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_27 01_ N _239 856_код подразделения_329-009,

__________________________________-________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_15_"_сентября 1998_ г. Отделом УФМС России по Калинингр. обл.

                              Центр-го р-на________________________,

                                        (когда и кем выдан)

__________14.04.1951_______ _____________390603942ХХХ_______________

        (дата рождения)                     (ИНН)

_________администрация__городского округа "Город Калининград"_______

   (место работы заявителя, наименование муниципальной должности,

____________________начальник отдела________________________________

                с которой будет установлена доплата)

проживающий(ая) по адресу: г. Калининград, ул. П. Петрова, д. 1, кв. 1

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

                          , контактный телефон___8-(4012)- 654321__,

действующий(ая) от имени____________________________________________

___________________________________________________________________,

  (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)

имеющего(ей) паспорт серии_______ N ________код подразделения_______

____________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____"____________ г.________________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                                  (полностью адрес регистрации

                                       по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон________________,

по доверенности от "____"_______20____ г. __________________________

____________________________________________________________________

  (указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально,

                  Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии за муниципальную

службу в соответствии с решением городского Совета депутатов

Калининграда "Об утверждении Положения "О порядке установления и

выплаты ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу".

Пенсию_______по старости_____получаю в ___Отделении Пенсионного фонда

             (вид пенсии)

Ленинградского района г. Калининграда_______________________________

                   (наименование отделения ПФ)

В настоящее время______________не работаю___________________________

                         (указать сведения о работе)

	При трудоустройстве на государственную, муниципальную службу обязуюсь сообщить об этом в органы, выплачивающие ежемесячную доплату к пенсии за муниципальную службу.
	Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Даю согласие на проведение управлением социальной поддержки населения проверки представленных сведений в соответствующих органах и организациях.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"_15_"_июня_20_12_ г. "_12_" ч "_35_"мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу: г. Калининград, ул. И. Ивановой, д. 2, кв. 2 (указать адрес)
	выдать при личном обращении

Своей волей и в своём интересе, в целях установления и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу, даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных" с представленными мною сведениями. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_______________________________________________Сидоров И.В._________

(подпись заявителя (доверенного лица)      (фамилия, инициалы)

Вход. N __з-10-555__, дата 15.06.2012 г.