Приложение N 4. Список неработающих пенсионеров, являющихся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности, на оказание адресной социальной помощи

Приложение N 4
к приказу Министерства
социальной политики
Калининградской области
от 9 августа 2013 г. N 197

Список
неработающих пенсионеров, являющихся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности, на оказание адресной социальной помощи

за счет средств __________________________________________________

               (областного бюджета, субсидии Пенсионного фонда РФ)

по муниципальному образованию _____________________________________

N п/п	Ф.И.О. заявителя	Дата рождения	Адрес заявителя	Паспорт. данные (серия, N , кем и когда выдан)	N расчетного счета (пластиковой карты)	Целевое использование (газификация или ЧС)	Размер выплаты (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель органа

социальной защиты населения _____________    ______________________

                                подпись        расшифровка подписи

м.п.

Согласовано:

Начальник УПФР

________________ района   _____________      ______________________

М.П.                         подпись           расшифровка подписи