Приложение N 3. Образец заполнения Запроса о предоставлении муниципальной услуги "Оформление и выдача сведений и копий документов из информационной системы обеспечения градостроительной деятельности"

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
"Оформление и выдача сведений и копий документов из информационной системы обеспечения градостроительной деятельности"

                                     Общий отдел управления

                                     организации документооборота

                                     администрации городского округа

                                     "Город Калининград"

Запрос

Я, Иванов Иван Иванович,____________________________________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_ 00000_ N _00000_ код подразделения _000_,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан " 05 " ноября 2009 г. Отделением УФМС России по Калининградской,

                           области Московского района г. Калининграда

      ______ ______________ ________________________________________

           (когда выдан)                  (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Лермонтова,

                          дом N 00, кв. N 00

                                  (полностью адрес регистрации

                                        по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-905-320-00-00,

Действующий(ая) по доверенности от "___"______20____ г. ____________

____________________________________________________________________

                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу_________________________________________,

                                (полностью адрес регистрации

                                    по месту жительства)

прошу предоставить:

Градостроительный план земельного участка от 01.01.2003 N 125_______

Копию разрешения на строительство жилого дома по ул. Гагарина, 25___

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны.

Расписку о принятии запроса получил (а).

"___"_____________20____ г. _____ч ____________мин.

Ответ прошу;

- направить почтовым отправлением по

адресу______________________________________________________________

                           (указать адрес)

- выдать при личном обращении_______________________________________

- направить по адресу электронной почты_____________________________

                                         (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Иванов ______________________________Иванов И.И.____________________

 (подпись заявителя)            (фамилия, инициалы)

Вход. N _0000, дата _02.12.2012