Приложение N 5. Образец заполнения Запроса о предоставлении муниципальной услуги "Оформление и выдача сведений и копий документов из информационной системы обеспечения градостроительной деятельности"

Приложение N 5
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
"Оформление и выдача сведений и копий документов из информационной системы обеспечения градостроительной деятельности"

                               Общий отдел управления организации

                               документооборота администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

___________________________ООО "Перископ"___________________________

____________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица, Ф И.О.(при наличии)

                   индивидуального предпринимателя)

ОГРН __________0000000_________ ОГРНИП _____-______ ИНН_______-_____

(указывается юридическим лицом)     (указывается индивидуальным

                                           предпринимателем)

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя):

г. Калининград, ул. Иртышская, 00-00________________________________

в лице       Иванов Иван Иванович___________________________________

                         (Ф.И.О.(при наличии) полностью)

контактный телефон ____8-000-00-00-00_____, действующий(ая) от имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)
V	на основании доверенности_____ От "11" ноября 2012 г. , выданной ООО "Перископ"_________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу предоставить:

Проект межевания квартала в границах красных линий:

ул. Коммунистическая - ул. Летняя - ул. П. Морозова_________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"_12_" _декабря_ 20_12_ г. _15_ ч _40_ мин.

Ответ прошу;

- направить почтовым отправлением по

адресу______________________________________________________________

                                (указать адрес)

- выдать при личном обращении

- направить по адресу электронной

почты_______________________________________________________________

                                (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

____________________   __И.И.Иванов_________________________________

 (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

дата 12.11.2012