Приложение N 2. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение N 2
к Закону
Калининградской области
от 11 июля 2005 г. N 632

                                   Акт

                   проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт ___________________ "____"____________19__ г.

                       (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе _____________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 проверила жилищные условия гр. ________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

 _________________, проживающего в доме N_____корпус N____ кв.N______

ул._____________________________________________ и установила следующее:

     1. Занимаемое жилое помещение в доме ______________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

состоит из ____________комнат жилой площадью ________________кв. метров.

Размер каждой комнаты ________________________________________кв.метров.

комнаты ___________на __________________этаже в ___________этажном доме.

        (изолированные, смежные)

Дом ____________________________________________________________________

        (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты ________________________________________________________________

                     (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира _______________________________________________________________

                        (отдельная, коммунальная)

     2. Благоустройство дома (жилого помещения):________________________

     (водопровод,

 _______________________________________________________________________

     канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное),

 _______________________________________________________________________

                         ванная, лифт, телефон)

     3._________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     наниматель жилого помещения, член жилищно-строительного кооператива,

собственник дома (нужное подчеркнуть).

     4. На данной площади проживают:

N п.п

Фамилия, имя, отчество

год рождения

Родственные отношения

С какого времени проживает в данном населенном пункте

Когда заре- гистрирован в данном жилом по- мещении

Место работы

     5. Дополнительные данные о семье заявителя ________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

     6. Заключение комиссии ____________________________________________

     Подписи членов комиссии ___________________________________________

     Начальник жилищно-

эксплуатационной организации ___________________________________________

     М. П.                   Подпись заявителя _________________________