Приложение. Подписной лист по проведению голосования по отзыву Губернатора Калининградской области

Приложение

к Уставному закону

Калининградской области

от 29 июня 2012 г. N 127

Подписной лист
по проведению голосования по отзыву Губернатора Калининградской области

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

голосования по отзыву Губернатора Калининградской области

в связи с ______________________________________________________

          (указывается основание для отзыва Губернатора

           Калининградской области с указанием решения суда,

           установившего факт, послуживший основанием для отзыва

           Губернатора Калининградской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           адрес места жительства, серия и номер

                           паспорта или документа, заменяющего паспорт

                           гражданина, с указанием даты его выдачи,

                           наименования или кода выдавшего его органа,

                           собственноручная подпись члена инициативной

                           группы по проведению голосования по отзыву

                           Губернатора Калининградской области,

                           осуществлявшего сбор подписей, и дата

                                         ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению голосования по отзыву Губернатора Калининградской области

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

____________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

по проведению голосования по отзыву Губернатора Калининградской

области, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное

свидетельство)

Специальный счет голосования по отзыву Губернатора Калининградской области N ___

<1> Текст подстрочников в изготовленном подписном листе может не воспроизводиться.