Приложение. Наградной лист для представления к награждению медалью "Материнская слава". Форма N 2

Приложение

к Порядку представления

к медали "Материнская слава"

Форма N 2

                                                   Утверждена

                                               Указом Губернатора

                                             Калининградской области

                                             от__________2012 г. N 

Наградной лист
для представления к награждению медалью "Материнская слава"

_______________________Калининградская область______________________

                    (субъект Российской Федерации)

1. Сведения о матери (усыновительнице)

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Должность, место работы ____________________________________________

                        (точное наименование организации с указанием

                         организационно-правовой формы и должности)

____________________________________________________________________

Дата рождения_________________ Место рождения_______________________

            (число, месяц, год)               (субъект Российской

____________________________________________________________________

                  Федерации, муниципальное образование)

Образование ________________________________________________________

               (наименование учебного заведения, год окончания)

____________________________________________________________________

Ученая степень, ученое звание ______________________________________

Какими государственными наградами награждена и даты награждений

____________________________________________________________________

Какими  ведомственными,  региональными  наградами  награждена и даты

награждений

____________________________________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________

2. Сведения о детях
представленной к награждению медалью "Материнская слава"

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

Сведения в пп. 1 - 4 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования, военного билета, иных актов гражданского состояния.

Руководитель кадрового подразделения

  органа муниципального образования    _____________________________

                                           (фамилия, инициалы)

                                       М.П.

"___"______________20__ г.             _____________________________

                                                (подпись)

3. Основания для представления
к награждению медалью "Материнская слава"

Кандидатура ________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы награждаемой)

рассмотрена и рекомендована к награждению __________________________

                                            (наименование органа

                                         муниципального образования)

____________________________________________________________________

                    (дата обсуждения, N протокола)

Протокол от "____" 20___ г. N ____

Глава муниципального образования  __________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

                                  М.П.

"___"______________20__ г.        __________________________________

                                             (подпись)

 Руководитель органа социальной

защиты населения муниципального

          образования             __________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

                                  М.П.

"___"______________20__ г.        __________________________________

                                             (подпись)

Руководитель отдела (управления)

 здравоохранения муниципального

          образования             __________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

                                  М.П.

"___"______________20__ г.        __________________________________

                                             (подпись)

Руководитель отдела (управления)

  образования муниципального

         образования              __________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

                                  М.П.

"___"______________20__ г.        __________________________________

                                             (подпись)

Начальник отдела (управления)

внутренних дел муниципального

        образования               __________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

                                  М.П.

"___"______________20__ г.        __________________________________

                                             (подпись)

 Руководитель органа опеки и

попечительства муниципального

образования (для усыновителей)    __________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

                                  М.П.

"___"______________20__ г.        __________________________________

                                             (подпись)

Заключение комиссии по наградной политике Калининградской области:

____________________________________________________________________

протокол от "___"__________________ N __________________

ответственный секретарь комиссии

по наградной политике Калининградской области

___________________                    _____________________________

(фамилия и инициалы)                              (подпись)

М.П.

"___" ____________ 20  г.