Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по согласованию отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 3
к Административному регламенту

                              Управление главного архитектора города

                                комитета архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по согласованию отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на территории городского округа "Город Калининград"

от_________________________________________________________________,

  (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                    помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                       в случае, если ни один

____________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                      представлять их интересы)

____________________________________________________________________

Место нахождения объекта: __________________________________________

                       (указывается полный адрес: субъект Российской

                                         Федерации,

____________________________________________________________________

(муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение)

Прошу согласовать эскизное предложение отклонений от требований по

размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на

фасадах здания согласно прилагаемому эскизному предложению в

количестве * * листов

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших запрос *:

"__" __________ 201__ г.  _____________        _____________________

                           (подпись            (расшифровка подписи

        (дата)             заявителя)                 заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим запрос)

Ответ прошу:

________________________________________________________________________ направить почтовым отправлением по адресу

  __________________________________________________________________

  (указать адрес)

выдать при личном обращении ________________________________________________________________________

Документы представлены на приеме     "____"______________201__г.

Входящий номер регистрации заявления _______

Выдана расписка в приеме

документов                           "____"______________201__г.

                                     N __________

Расписку получил                     "____"______________201__г.

                                     ___________________________

                                          (подпись заявителя)

Специалист отдела

документооборота_____

      (должность,

_____________________________________          ____________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего

              запрос)                              (подпись)