Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по согласованию отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                  Образец заполнения

                               правление главного архитектора города

                                комитета архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по согласованию отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на территории городского округа "Город Калининград"

от______________________Петрова Бориса Николаевича__________________

  (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                      помещения, либо собственники

_имеющего паспорт серии 0000 N 0000000, код подразделения 0000, выдан_

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                          в случае, если ни один

_ОВД Ленинградского района г. Калининграда 01.02.2001, проживающего

по адресу:__________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                       представлять их интересы)

ул.А.Невского, д. 82, кв. 3, г. Калининград, 236000, телефон

                                                       8-911-0000000

Место нахождения объекта:_г. Калининград, ул.А.Невского, д. 82, кв. 3_

                          (указывается полный адрес: субъект Российской

                                                        Федерации,

____________________________________________________________________

(муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение)

Прошу согласовать эскизное предложение отклонений от требования по

размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на

фасадах зданий согласно прилагаемому эскизному предложению в количестве

* * листов

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших запрос *:

"_05_" ___апреля___ 201_3_г.   _________     ____Петров Б.Н.________

                               (подпись        расшифровка подписи

         (дата)                заявителя)         заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим запрос)

Ответ прошу:

________________________________________________________________________ направить почтовым отправлением по адресу

  __________________________________________________________________

  (указать адрес)

х	выдать при личном обращении ________________________________________________________________________

Документы представлены на приеме   "_05_"_____04_____ 201_3_г.

Входящий номер регистрации запроса _164-24/у-000______

Выдана расписка в приеме

документов                         "_05_" ___04_____ 201_3_г.

                                   N ________

Расписку получил                   "_05_" ___04_____ 201_3_г.

                                   ________Петров____________

                                       (подпись заявителя)

Специалист отдела

_документооборота______

      (должность,

_____Сидорова Ю.М.___________________   ____Сидорова_______

Ф.И.О. должностного лица, принявшего

               запрос)                      (подпись)