Приложение N 2. Форма заявления для юридических лиц (на бланке организации)

Приложение N 2

Форма заявления для юридических лиц
(на бланке организации)

                                     Начальнику Управления культуры,

                                        молодежной политики и спорта

                                                    Администрации МО

                                   "Черняховский муниципальный район

                                   _________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

Прошу предоставить информацию* об объекте культурного наследия

(памятнике истории и культуры) _____________________________________

                         (наименование объекта культурного наследия)

расположенного по адресу: __________________________________________

              (адрес (местонахождение) объекта культурного наследия)

сведения о наименовании объекта;

сведения о времени возникновения или дате создания объекта, дате основных изменений (перестроек) данного объекта и (или) дате связанного с ним исторического события;

сведения о местонахождении объекта;

сведения о категории историко-культурного значения объекта;

сведения о виде объекта;

описание особенностей объекта, послуживших основаниями для включения его в реестр и подлежащих обязательному сохранению (далее - предмет охраны);

описание границ территории объекта;

фотографическое изображение объекта;

сведения об органе государственной власти, принявшем решение о включении объекта культурного наследия в реестр;

номер и дата принятия решения органа государственной власти о включении объекта культурного наследия в реестр.

Документы буду получать лично (прошу выдать уполномоченному лицу, действующему по доверенности; направить по почте; на электронный адрес e-mail).

  (должность)               (подпись)          (расшифровка подписи)

(Ф.И.О. исполнителя, контактный

телефон)

* нужное отметить