Приложение N 3. Форма заявления для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Приложение N 3

Форма заявления для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

                          Начальнику Управления культуры, молодежной

                          политики и спорта Администрации

                          МО "Черняховский муниципальный район"

                          __________________________________________

                          (Ф.И.О. руководителя)

                          __________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

                          __________________________________________

                         (почтовый адрес с индексом отделения связи)

                          __________________________________________

                                      (Телефон/факс/e-mail)

Прошу предоставить информацию* об объекте культурного наследия

(памятнике истории и культуры) _____________________________________

                          (наименование объекта культурного наследия)

расположенного по адресу: __________________________________________

              (адрес (местонахождение) объекта культурного наследия)

сведения о наименовании объекта;

сведения о времени возникновения или дате создания объекта, дате основных изменений (перестроек) данного объекта и (или) дате связанного с ним исторического события;

сведения о местонахождении объекта;

сведения о категории историко-культурного значения объекта;

сведения о виде объекта;

описание особенностей объекта, послуживших основаниями для включения его в реестр и подлежащих обязательному сохранению (далее - предмет охраны);

описание границ территории объекта;

фотографическое изображение объекта;

сведения об органе государственной власти, принявшем решение о включении объекта культурного наследия в реестр;

номер и дата принятия решения органа государственной власти о включении объекта культурного наследия в реестр.

Документы буду получать лично (прошу выдать уполномоченному лицу, действующему по доверенности; направить по почте; на электронный адрес e-mail).

       (подпись)                         (расшифровка подписи)

                                         (дата)

* нужное отметить