Приложение N 3. Форма открепительного удостоверения на выборах Губернатора Калининградской области

Приложение N 3

к Уставному закон

Калининградской области

"О выборах Губернатора

Калининградской области"

от 29 июня 2012 г. N 126

Форма
открепительного удостоверения на выборах Губернатора Калининградской области

_________________________________ (наименование выборов) Открепительное удостоверение N __ ____________________________________ (фамилия, имя и отчество) _________________________________________, (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке N ______ ____________________________________, (адрес участковой избирательной комиссии) <1> образованном на территории_______ (наименование муниципального ______________________________________ образования Калининградской области, _________________________________ _________________________________ получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) будет находиться в день голосования. _______________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь, член избирательной комиссии) _________________________________ (наименование избирательной комиссии) _________ ___________________ (подпись) (фамилия и инициалы) МП "_____"_____________ ____ г. (дата выдачи открепительного удостоверения) Отрывной талон изымается у избирателя по предъявлении открепительного удостоверения в день голосования на общих выборах. Открепительное удостоверение изымается у избирателя при проведении повторного голосования.

________________________________ (наименование выборов) ________________________________ (дата голосования на общих выборах) Отрывной талон открепительного удостоверения N _ _______________________________ (фамилия, имя и отчество) ________________________________ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке N ____ ____ _________________________________ (адрес участковой избирательной комиссии) <1> образованном на территории_______ (наименования _______________________________ муниципального образования <2> _________________________________ и Калининградской области ________________________________ ________________________________, получил(а) открепительное удостоверение, в том числе настоящий отрывной талон. ________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь, член избирательной комиссии) ________________________________ (наименование избирательной комиссии) __________ __________________ (подпись)(фамилия и инициалы) МП "______"_________________ г. (дата выдачи открепительного удостоверения)

<1> Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

<2> В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.