Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель для целей строительства

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель для целей строительства

                               Комитет муниципального имущества и

                               земельных ресурсов администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"__________

____________________________________________________________________

(полное фирменное наименование юридического лица,фамилия,имя,отчество последнее - при наличии)

            индивидуального предпринимателя)

ОГРН_______1103920000000______ОГРНИП_______ИНН ____390600000000____,

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя):

г. Калининград, ул. Дзержинского, 10________________________________

в лице     _______________Иванова Ивана Ивановича___________________

            (фамилия,имя,отчество (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон _8-911-111-11-11_, действующего(ей) от имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)

x	на основании доверенности_________б/н от 14.11.2012 г.___________ (указываются реквизиты доверенности)

Прошу оформить дополнительное соглашение к договору N ______________

от "___" ______________ 20___ на передачу в аренду городских земель,

расположенных по адресу: г. Калининград, __________________________,

кадастровый номер _______________________________________ , с целью:

x	изменения срока аренды земельного участка, предоставленного по договору на передачу в аренду городских земель

	изменения предмета договора на передачу в аренду городских земель
	изменения стороны в договоре на передачу в аренду городских земель (при передаче прав и обязанностей по договору)

	получения разрешения на передачу в субаренду земельного участка
	изменения сведений об арендаторе
	изменения кадастровой стоимости земельного участка
	изменения территорий охранных зон инженерных коммуникаций
	получения разрешения на передачу в залог права аренды
	изменения иных условий договора на передачу в аренду городских земель

продление срока аренды

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (указать вносимые изменения)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации городского округа "Город Калининград" или

подведомственных им муниципальных организациях:

разрешение на строительство N  32_________от 12.02.2011_________

В случае рассмотрения запроса на заседании комиссии прошу уведомить

о рассмотрении запроса (заполняется в случае обращения за изменением

срока аренды земельного участка):

x	по телефону_________________8-911-111-11-11____________________ (указать номер)

по адресу электронной почты__________________________________________________________ (указать адрес)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить почтовым отправлением по адресу_________________________________________________________ (указать адрес)

x	выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой

риск использования электронной почты при возможности любых

злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации,

разглашения информации, а также утраты такой информации до ее

получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов

электронной передачи данных, не зависящих от администрации.

Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при

предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи

в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на

предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям,

установленным законодательством Российской Федерации, на момент

предоставления запроса эти документы действительны и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил(а).

"____"___________20__г. "_____" ч "_____" мин.

_______________________   __________________________________________

  (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата __________