Приложение N 1. Запрос

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

              Запрос о предоставлении муниципальной услуги

      по выдаче копии постановления, распоряжения администрации

          муниципального образования текущего срока хранения

                                     Общий отдел управления

                                     Организации документооборота

                                     администрации городского округа

                                     "Город Калининград"

Запрос

Фамилия________Иванов_______________________________________________

Имя ____________Василий_____________________________________________

Отчество________Борисович___________________________________________

Адрес проживания__________ г. Калининград___________________________

Номер контактного телефона_______00-00-00___________________________

Наименование юридического лица _ООО "Крокус"________________________

Прошу предоставить копию следующего документа

(необходимое подчеркнуть):

- постановления, распоряжения,

принятого (указать наименование органа исполнительной власти,

администрации или организации, издавшей документ):

__________Администрация городского округа "Город Калининград"_______

имеющего следующие реквизиты (указать число, месяц, год подписания

документа и его номер):

____________N 456 от 21.01.2011____________________________________,

касающегося вопроса "О выделении земельного участка Иванову В.Б."___

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать примерное содержание запрашиваемого документа).

Документ, дающий право на запрашиваемую копию

(необходимое подчеркнуть; ксерокопии указанных документов приложить

к заявлению):

- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность (в том случае,

если информация запрашивается о себе или собственном имуществе);

- доверенность установленного образца (в случае запроса информации о

третьем лице, который доверил Вам представление его интересов);

- завещание и свидетельство о смерти (в том случае, если Вы являетесь

законным наследником лица, о котором или о собственности которого

запрашивается информация).

- иные документы ____________________________________________________

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты____________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой

риск использования электронной почты при возможности любых

злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации,

разглашения информации, а также утрату такой информации до ее

получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов

электронной передачи данных, не зависящих от администрации.

Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при

предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи

в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на

предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"__"_______20__ г. "___" ч "___" мин.

____________________________________________________________________

       (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

Вход. N __51/коп__ , дата __07.06.2012_