Приложение N 2. Бланк запроса о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче акта выбора трасс инженерных коммуникаций

Приложение N 2
к Административному регламенту

Бланк запроса
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче акта выбора
трасс инженерных коммуникаций

                         Начальнику отдела развития инженерной

                         инфраструктуры управления строительства и

                         развития инженерной инфраструктуры комитета

                         архитектуры и строительства

                         ___________________________________________

Запрос

Я,_________________________________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии________N _______код подразделения________,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"___________ г. _________________________________________,

                                    (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу___________________________________________

                                (полностью адрес регистрации

                                    по месту жительства)

____________________________________, контактный телефон           ,

(заполняется юр. лицом)_____________________________________________

                                  (полное наименование)

Зарегистрированного по адресу_______________________________________

Почтовый адрес______________________________________________________

Контактные данные___________________________________________________

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____ г. __________

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной

        форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________

закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную нотариально

        или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

____________________________________________________________________

сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается

                     Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям_________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                               (полностью адрес регистрации по

                                      месту жительства)

Прошу оформить (внести изменения) акт выбора трасс инженерных

коммуникаций для объекта

____________________________________________________________________

                            наименование объекта

Оплату работ уполномоченной организации гарантирую.

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления,

подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении

государственных и муниципальных услуг:

- технические условия на водоснабжение объекта строительства,

выданные МУП КХ "Водоканал" от___________________ N _______________;

- технические условия на водоотведение объекта строительства,

выданные МУП КХ "Водоканал" от___________________ N _______________;

- технические условия на теплоснабжение объекта, выданные

МУП КХ "Калининградтеплосеть" от_________________ N _______________;

- технические условия по улучшению гидрологического состояния

земельного участка и подключения объекта к сетям инженерно-технического

обеспечения, выданные МП "Гидротехник" от________ N _______________;

Материалы, прилагаемые к запросу о выдаче акта выбора трасс:

- копии действующих технических условий (заданий) организаций,

осуществляющих эксплуатацию сетей газоснабжения, наружного освещения,

сетей связи; сетевой организации, осуществляющей технологическое

присоединение энергопринимающих устройств к электрическим сетям;

- проектные предложения по трассам инженерных коммуникаций;

- проектные предложения по строительству (реконструкции) объекта с

планом благоустройства (для объектов нового строительства/

реконструкции);

- согласования землепользователями намерений по прохождению трассами

инженерных коммуникаций в границах и вдоль земельных участков (при

наличии).

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса

эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"___"________20___ г. "___" ч "____" мин.

Ответ прошу:

- выдать при личном обращении

____________________________________________________________________

         (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

Вход. N ______, дата _________