Приложение N 2. Образец заполнения запроса

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения запроса

                                    Заместителю главы администрации,

                                    председателю комитета

                                    архитектуры и строительства

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги по оформлению градостроительных планов земельных участков

                        Иванов Иван Иванович

____________________________________________________________________

(полностью Ф.И.О. , последнее указывается при наличии, для заявителя

    - физического лица, полное наименование юридического лица)

                    заполняется физическим лицом

проживающий(ая) по адресу___г. Калининград, просп. Московский, 131__

                                  (полностью почтовый адрес)

____________________________, контактный телефон   8 906 000 00 00 ,

действующий (ая) по доверенности от          -

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной

         форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

________________________________-___________________________________

закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную нотариально

       или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

____________________________________________________________________

сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается

                  Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям   _______________________-______________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени   ____________________________-___________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

           _________________________________________________________

                   заполняется юридическим лицом

ОГРН_______________ОГРНИП_____________________ИНН__________________,

место нахождения организации: ______________________________________

в лице   ___________________________________________________________

                  (Ф.И.О.(последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон______, действующий(ая) от имени юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности ____________________________________,

прошу оформить градостроительный план земельного участка для целей

_строительства, реконструкции_.

     (лишнее вычеркнуть)

- кадастровый номер земельного участка, на который запрашивается ГПЗУ:

_39:15:000000:00____________________________________________________

                          (указать номер)

- инвентарный номер земельного участка, на который запрашивается ГПЗУ:

_1111111111_________________________________________________________

                          (указать номер)

- адрес земельного участка, на который запрашивается ГПЗУ:__________

_г. Калининград, ул. Машиностроительная д. 4________________________

                          (указать адрес)

____________________________________________________________________

- площадь земельного участка: __________0,0600 га___________________

                                     (указать площадь)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации городского округа "Город Калининград" или

подведомственных им муниципальных организациях:

____________________________________________________________________

_-__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления,

подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении

государственных и муниципальных услуг:______________________________

_Копия технического плана на 1 л. в 1 экз.__________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям,

установленным законодательством Российской Федерации, на момент

предоставления заявления эти документы действительны и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"__11__" 11_________2012_г. "__11__" ч "__11__" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ______________________ (указать адрес)

x	выдать при личном обращении_____________________________________

ххххххх_____________ _________________Иванов И.И.___________________

                                 (фамилия, инициалы)

Вход. N 111111, дата хх.хх.хххх