Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по согласованию отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на территории городского округа "Город Калининград"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации городского округа "Город Калининград" от 24 февраля 2014 г. N 281 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                                  Образец заполнения

                                Комитет  архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по согласованию отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на территории городского округа "Город Калининград"

С изменениями и дополнениями от:

24 февраля 2014 г.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, Ф.И.О.(при наличии))

ОГРН __________________ ОГРНИП ______________ ИНН __________________

(указывается юридическим лицом) (указывается индивидуальным

                                предпринимателем)

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя):

_____________________________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________

                    (Ф.И.О.(при наличии) полностью)

контактный телефон ____, действующего(ей) от имени юридического лица

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
	на основании доверенности _______________________________________________

                          (указываются реквизиты доверенности)

Прошу согласовать эскизное предложение отклонений от требований по

размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на

фасадах здания согласно прилагаемому эскизному предложению в

количестве * * листов

____________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших запрос *:

"___" _____________ 201__г.     ___________       __________________

                                 (подпись       (расшифровка подписи

        (дата)                   заявителя)            заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим запрос)

Ответ прошу:

________________________________________________________________________ направить почтовым отправлением по адресу

  __________________________________________________________________

  (указать адрес)

выдать при личном обращении ________________________________________________________________________

Документы представлены на приеме "__" _______________ 201__г.

Входящий номер регистрации запроса _164-24/у-000_________

Выдана расписка в приеме

документов                       "__" _______________ 201__г.

                                  N ________

Расписку получил                 "__" _______________ 201__г.

_____________________________

                                     (подпись заявителя)

Специалист отдела

_документооборота_____

        (должность,

_____________________________________           ______________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего

               запрос)                            (подпись)