Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту

Запрос о предоставлении муниципальной услуги

            "Назначение пособия семьям граждан, погибших при

            исполнении интернационального долга в Республике

            Афганистан, воинского и служебного долга в локальных

            вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации

            и государств - бывших республик Союза ССР, а также на

            АПЛ "Комсомолец" и "Курск"

_______     ________________________________________________________

(код          (указать наименование услуги соответствующее Реестру

услуги)                      муниципальных услуг)

                 Управление социальной поддержки населения

                 администрации городского округа "Город Калининград"

Запрос

Я,_________________________________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_____N _________код подразделения_________,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _____________ __________________________________________

                                      (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу___________________________________________

                               (полностью адрес регистрации по

                                      месту жительства)

___________________________________, контактный телефон____________,

____________________________________________________________________

прошу назначить пособие как члену семьи погибшего гражданина при

исполнении интернационального долга в Республике Афганистан, воинского

и служебного долга в локальных вооруженных конфликтах на территории

Российской Федерации и государств - бывших республик Союза ССР,

а также на АПЛ "Комсомолец" и "Курск"_______________________________

    (суть запроса с учетом формулировки, соответствующей положениям

нормативных правовых актов, которым предусмотрена муниципальная услуга)

Категория заявителя:

(нужное отметить)

	вдова,
	вдовец,
	дети в возрасте до 18 лет,
	дети в возрасте от 18 до 23 лет,
	дети старше 23 лет (получившие инвалидность до 18 лет),
	отец,
	мать

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и

содержащиеся в документах, которые представлены лично:

(нужное отметить)___________________________________________________

	документ, удостоверяющий личность;
	свидетельство о браке;
	свидетельство о рождении;
	извещение о гибели гражданина при исполнении интернационального долга в Республике Афганистан, воинского и служебного долга в локальных вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации и государств - бывших республик Союза ССР, а также на АПЛ "Комсомолец" и "Курск";
	справка об очной форме обучения в образовательном учреждении;
	справка об инвалидности;
	сведения о банковском счете в кредитном учреждении

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса

эти документы действительны и содержат достоверные сведения. О

последствиях предоставления ложной информации и недостоверных

(поддельных) документов предупрежден(а). Расписку о принятии запроса

получил(а).

"_____" _____________ 20___ г. "_____" ч "____" мин.

Ответ прошу:________________________________________________________

направить почтовым отправлением по адресу

                              (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты

                              (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск

использования электронной почты при возможности любых злоумышленных

действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного

доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения

информации, а также утрату такой информации до ее получения,

вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов

электронной передачи данных, не зависящих от администрации.

Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при

предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи

в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на

предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

______________________      ________________________________________

  (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N __ ____, дата ___ ______