Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по назначению муниципального пособия на погребение умершего (погибшего) инвалида войны, участника войны, ветерана боевых действий на территории других государств и бывшего несовершеннолетнего узника концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

Приложение N 1
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по назначению муниципального пособия на погребение умершего (погибшего) инвалида войны, участника войны, ветерана боевых действий на территории других государств и бывшего несовершеннолетнего узника концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

             Наименование структурного подразделения администрации

             городского округа "Город Калининград", предоставляющего

             муниципальную услугу

Я, ________________________________________________________________,

 (полностью фамилия, имя, отчество Заявителя, последнее указывается

                             при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии ___ N ________ код подразделения__________

___________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_____" ________________г. ___________________________________

___________________________________________________________________,

                         (кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

___________________________________________________________________,

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

почтовый адрес: ___________________________________________________,

адрес электронной почты (е-mail)___________________________________,

контактный телефон: _______________________________________________,

прошу выплатить муниципальное пособие на погребение инвалида войны,

участника войны, ветерана боевых действий на территории других

государств, бывшего несовершеннолетнего узника (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии)

                   умершего (погибшего) гражданина)

проживавшего(ей) по адресу: ________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов),

приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным

законодательством Российской Федерации, на момент предоставления

запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил (а).

"____" ______________ 20__г.

О принятом решении прошу сообщить:

почтовым отправлением по адресу: ______________________________________________________

при личном обращении в Отдел документооборота, расположенный по адресу:

г. Калининград, проспект Победы, 42

г. Калининград, площадь Победы, 1

г. Калининград, ул. Чайковского, 50/52

Своей волей и в своем интересе в целях получения муниципального

пособия на погребение даю свое согласие на обработку моих персональных

данных.

___________________________    ____________________________________,

     (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

действующий(ая) от имени ___________________________________________

___________________________________________________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество Заявителя, последнее указывается

                           при наличии)

имеющего(ей) паспорт серии _____ N ______ код подразделения _______,

выдан "_____" ____________ г. ______________________________________

___________________________________________________________________,

                      (кем и когда выдан)

контактный телефон: _______________________________________________,

по доверенности от "____" __________________________________________

(указываются реквизиты доверенности, в т.ч. удостоверенной нотариально,

            фамилия, имя, отчество нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Вход. N ____________                             Дата ______________