Приложение N 1. Запрос

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения
запроса о предоставлении муниципальной услуги по постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, в целях предоставления земельного участка в собственность бесплатно

                      Управление социальной поддержки населения

                      комитета по социальной политике администрации

                      городского округа "Город Калининград"

                      от Ивановой Марии Ивановны____________________

                      реквизиты документа, удостоверяющего личность:

                      27 00 632785 ОВД Центрального района,_________

                      25.08.2002____________________________________

                           (серия, номер, кем, когда выдан)

                      ______________________________________________

                      адрес регистрации:

                      ул. Черняховского, д.16, кв.5_________________

                      адрес фактического проживания:________________

                      ул. Зеленая, д.2, кв.7________________________

                      телефон: 8-911-000-00-00, 33-33-33____________

Запрос

Я, Иванова Мария Ивановна _, имеющий (ая) ___3___ несовершеннолетних

детей (указать Ф.И.О., дату рождения):

1. Иванов Сергей Михайлович, 2003 года рождения____________________;

2. Иванова Анна Михайловна, 2005 года рождения_____________________;

3. Иванова Екатерина Михайловна, 2009 года рождения________________.

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

прошу поставить меня на учет в целях предоставления земельного участка в собственность бесплатно в соответствии с Законом Калининградской области от 21.12.2006 N 105 "Об особенностях регулирования земельных отношений на территории Калининградской области".

Сообщаю, что право приобретения бесплатно в собственность земельного участка мною и членами моей семьи как многодетными гражданами ранее реализовано не было, в том числе на территории других муниципальных образований Калининградской области, субъектов Российской Федерации.

Цель получения земельного участка (выбрать один пункт):

x	индивидуальное жилищное строительство;
	дачное строительство;
	личное подсобное хозяйство;
	садоводство;
	огородничество.

Вид права земельного участка:

x	право собственности.

Кадастровый номер земельного участка________________________________

                                    (если испрашивается существующий

                                            земельный участок)

Гарантирую подлинность и достоверность предоставленных сведений. Обязуюсь при изменении указанных в заявлении сведений в месячный срок информировать о них в письменной форме управление социальной поддержки населения комитета по социальной политике администрации городского округа "Город Калининград".

x	согласен (на) /
	не согласен (на) на опубликование в газете "Гражданин", а

также на размещение на официальном сайте администрации городского округа "Город Калининград" моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата постановки на учет, номер очереди).

Прошу уведомление о результатах рассмотрения заявления направить: почтой / вручить лично (нужное подчеркнуть).

Прилагаю копии следующих документов:

1. Документ, удостоверяющий личность заявителя и супруга;

2. Свидетельство о заключении (расторжении) брака (за исключением

одиноких родителей);

3. Свидетельства о рождении каждого несовершеннолетнего ребенка

заявителя;

4. _________________________________________________________________

                            (иные документы)

5. Согласия на обработку персональных данных всех членов многодетной

семьи.

" 15 " января 2013 г. __________ Иванова М.И.

Расписку в приеме запроса получил (а).

"15" _января_2013_г. 09 ч 40 мин.

Ответ прошу:

x	направить почтовым отправлением по адресу: г. Калининград, ул. Зеленая, д. 2, кв. 7 (указать адрес)
	выдать при личном обращении в Отдел документооборота, расположенный по адресу:
	г. Калининград, проспект Победы, 42
	г. Калининград, площадь Победы, 1
	г. Калининград, ул. Чайковского, 50/52

__________Иванова_________________________Иванова М.И.______________

    (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N _1243_ дата _15.01.2013_ г.