Приложение N 1. Запрос

Приложение N 1
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Калининграда"

               Управление социальной поддержки населения комитета по

               социальной политике администрации городского округа

               "Город Калининград"

Запрос

Я, _____________________Иванов Сергей Петрович,_____________________

(полностью Ф.И.О. заявителя (доверенного лица), последнее указывается

                             при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии 27 02 N 239 999 код подразделения 329-009,

_________________________________-_________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "05" июля 2008 г. Отделом УФМС России по Калинингр. обл.

                        Балт. р-на,_________________________________

                                    (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _г. Калининград, ул. Киевская д. 25 кв. 21

                                 (полностью адрес регистрации

                                       по месту жительства)

____________________________, контактный телефон  8-(4012)- 654212 ,

действующий(ая) от имени____________________________________________

___________________________________________________________________,

 (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)

имеющего(ей) паспорт серии_____N ______код подразделения____________

____________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___ ________ ________________________________________________

                    ________________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

__________________________________, контактный телефон

по доверенности от "__"_____________________________________________

____________________________________________________________________

  (указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально,

                      Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

прошу назначить и выплачивать мне как гражданину, удостоенному звания "Почетный гражданин города Калининграда ежемесячную денежную выплату.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

"_25_" ___мая___ 20_12_ г. "__10__" ч "__45__" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу: г. Калининград, ул. П. Морозова, д. 1, кв.1 (указать адрес)
	выдать при личном обращении в Отдел документооборота, расположенного по адресу:
	г. Калининград, пр-т Победы, д. 42;
	г. Калининград, пл. Победы, д. 1;
	г. Калининград, ул. Чайковского, д. 50/52.
	направить по адресу электронной почты_________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

Своей волей и в своём интересе в целях назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты как гражданину, удостоенному звания "Почетный гражданин города Калининграда", даю свое согласие на обработку моих персональных данных.

_________________________________________________ Иванов С.П._______

 (подпись заявителя (доверенного лица)       (фамилия, инициалы)

Вход. N __з-12-200__, дата 25.05.2012 г.