Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя документов для предоставления муниципальной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Калининграда"

Приложение N 5
к Административному регламенту

Расписка
в приеме от заявителя документов для предоставления муниципальной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Калининграда"

 Вход. N _______________ от "___"______ 20___г., код услуги______

Адрес заявителя:____________________________________________________

Ф.И.О. заявителя:___________________________________________________

               (указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии))

Ф.И.О. представителя:_______________________________________________

              (указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии))

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1	Запрос о предоставлении муниципальной услуги
2	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность Заявителя
3	Документ, подтверждающий наличие у Заявителя банковского счета, открытого в кредитной организации, с указанием реквизитов этого счета и кредитной организации
4	Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории РФ (ИНН)
									x

	- документы, которые заявитель должен предоставить самостоятельно
	- документы, которые заявитель вправе предоставить по собственной инициативе

_____________________________  _____________________________________

   (должность сотрудника,                     (подпись, Ф.И.О.)

   принявшего документы)

                               _____________________________________

                                 дата выдачи расписки (указывается

                                 сотрудником, принявшим документы)

                               _____________________________________

                              дата получения результата (указывается

                                 сотрудником, принявшим документы)

                               _____________________________________

                                      (ФИО, подпись заявителя)

_____________________________  _____________________________________

   (должность сотрудника,                  (подпись, ФИО)

выдавшего документы)

_____________________________  _____________________________________

(дата выдачи (получения)        (фамилия, инициалы, подпись лица,

документов)                           получившего документы)

В случае неприбытия в срок, указанный в запросе, уведомление о результате предоставления муниципальной услуги будет направлено по адресу, указанному в запросе, по истечении 10 рабочих дней от даты выдачи результата, указанной в расписке

                               _____________________________________

                              (фамилия, инициалы, подпись заявителя)

_____________________________  _____________________________________

   (должность сотрудника,           (подпись, фамилия, инициалы)

выдавшего документы)

_____________________________  _____________________________________

(дата выдачи (получения)         (ФИО, подпись лица, получившего

документов)                                документы)