Приложение N 2. Запрос

Приложение N 2
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению материальной помощи семье умершего (погибшего), удостоенного звания "Почетный гражданин города Калининграда", на изготовление и установку памятника

               Управление социальной поддержки населения комитета по

               социальной политике администрации городского округа

               "Город Калининград"

Запрос

Я, _________________________________________________________________

(полностью Ф.И.О. заявителя (доверенного лица), последнее указывается

                             при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии _____ N _______ код подразделения _______,

_________________________________-_________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" __________ г. ___________________________________________

                                    (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                                 (полностью адрес регистрации

                                       по месту жительства)

____________________________, контактный телефон                   ,

действующий(ая) от имени____________________________________________

___________________________________________________________________,

 (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)

имеющего(ей) паспорт серии_____N ______код подразделения____________

____________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___ ________ ________________________________________________

                    ________________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

__________________________________, контактный телефон

по доверенности от "__"_____________________________________________

____________________________________________________________________

  (указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально,

                      Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

прошу предоставить материальную помощь на изготовление и установку

памятника умершему (погибшему) _______________________, удостоенному

                               (фамилия, имя, отчество)

звания "Почетный гражданин города Калининграда".

Являюсь _________________________ умершему (погибшему), удостоенному

(указать степень родства: муж, жена, дочь,сын)

звания "Почетный гражданин города Калининграда".

На момент настоящего обращения памятник на могиле умершего (погибшего)

_________________,

(фамилия,инициалы)

удостоенного звания "Почетный гражданин города Калининграда", не

установлен.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку в приеме запроса получил(а).

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу: г. Калининград,

                                           ул. П. Морозова, д. 1, кв. 1

                                             (указать адрес)

выдать при личном обращении в Отдел документооборота, расположенного по адресу:

г. Калининград, пр-т Победы, д. 42;

г. Калининград, пл. Победы, д. 1;

г. Калининград, ул. Чайковского, д. 50/52.

Своей волей и в своём интересе в целях получения материальной помощи семье умершего (погибшего), удостоенного звания "Почетный гражданин города Калининграда", на изготовление и установку памятника даю свое согласие на обработку моих персональных данных.

____________________________________________________________________

 (подпись заявителя (доверенного лица)       (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата __________г.