Приложение N 1. Запрос

Приложение N 1
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению материальной помощи семье умершего (погибшего), удостоенного звания "Почетный гражданин города Калининграда", на изготовление и установку памятника

                  Управление социальной поддержки населения комитета

                  по социальной политике администрации городского

                  округа "Город Калининград"

Запрос

Я,____________________Иванова Светлана Ивановна,____________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_2702_N _239 999_код подразделения_329-009,

_________________________________-_________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_05_"_июля 2008_г._ОУФМС России по Калинингр. обл. Балт. р-на,

                                  (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Киевская д. 25 кв. 21

                                  (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

______________________________, контактный телефон 8-(4012)- 654212,

действующий(ая) от имени____________________________________________

___________________________________________________________________,

 (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)

имеющего(ей) паспорт серии_____N ______код подразделения____________

____________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___ ________ ________________________________________________

                    ________________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

__________________________________, контактный телефон

по доверенности от "__"_____________________________________________

____________________________________________________________________

  (указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально,

                      Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

прошу предоставить материальную помощь на изготовление и установку

памятника умершему (погибшему) Иванову Ивану Ивановичу, удостоенному

                               (фамилия, имя, отчество)

звания "Почетный гражданин города Калининграда".

Являюсь ________дочерью__________ умершему (погибшему), удостоенному

(указать степень родства: муж, жена, дочь,сын)

звания "Почетный гражданин города Калининграда".

На момент настоящего обращения памятник на могиле умершего (погибшего)

Иванова И.И._____,

(фамилия,инициалы)

удостоенного звания "Почетный гражданин города Калининграда", не

установлен.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку в приеме запроса получил(а).

"_25_" ___мая___ 20_12_ г. "__10__" ч "__45__" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу: г. Калининград,

                                           ул. П. Морозова, д. 1, кв.1

                                             (указать адрес)

выдать при личном обращении в Отдел документооборота, расположенного по адресу:

г. Калининград, пр-т Победы, д. 42;

г. Калининград, пл. Победы, д. 1;

г. Калининград, ул. Чайковского, д. 50/52.

Своей волей и в своём интересе в целях получения материальной помощи семье умершего (погибшего), удостоенного звания "Почетный гражданин города Калининграда", на изготовление и установку памятника даю свое согласие на обработку моих персональных данных.

___________________________________________ Иванова С.И.___________

(подпись заявителя (доверенного лица)   (фамилия, инициалы)

Вход. N __з-12-200__, дата 25.05.2012 г.