Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя документов для предоставления муниципальной услуги по предоставлению материальной помощи семье умершего (погибшего), удостоенного звания "почетный гражданин города Калининграда"

Приложение N 5
к Административному регламенту

Администрация городского округа "Город Калининград"

Комитет по социальной политике

Управление социальной поддержки населения

236010, г. Калининград, просп. Победы, д. 42.

тел. (4 012) 92 37 03, факс (4 012) 92 37 16, E-mail: komsozpod@klgd.ru

Расписка
в приеме от заявителя документов для предоставления муниципальной услуги по предоставлению материальной помощи семье умершего (погибшего), удостоенного звания "почетный гражданин города Калининграда"

  Вход. N _______________ от "___"______ 20___г., код услуги______

Адрес заявителя:____________________________________________________

Ф.И.О. заявителя, предоставившего документы

____________________________________________________________________

       (указывается Ф.И.О. полностью (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. представителя)

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1	Запрос о предоставлении муниципальной услуги
2	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
3	Свидетельство о смерти умершего (погибшего), удостоенного звания "Почетный гражданин города Калининграда"
4	Документы, подтверждающие степень родства с умершим (погибшим), удостоенным звания "Почетный гражданин города Калининграда" (свидетельство о браке, и/или свидетельство о рождении (усыновлении), и/или свидетельство (иной документ) об изменении фамилии, имени, отчества и/или другие)
5	Договор и счет на установку и изготовление памятника
6	Сведения о банковском счете Заявителя
7	Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации (ИНН)
									x

	- документы, которые заявитель должен предоставить самостоятельно
	- документы, которые заявитель вправе предоставить по собственной инициативе

_____________________________  _____________________________________

   (должность сотрудника,               (подпись, Ф.И.О.)

   принявшего документы)

                               _____________________________________

                                 дата выдачи расписки (указывается

                                 сотрудником, принявшим документы)

                               _____________________________________

                              дата получения результата (указывается

                                 сотрудником, принявшим документы)

В случае неприбытия в срок, указанный в запросе, уведомление о результате предоставления муниципальной услуги будет направлено по адресу, указанному в запросе, по истечении 10 рабочих дней от даты выдачи результата, указанной в расписке.

                               _____________________________________

                              (фамилия, инициалы, подпись заявителя)

_____________________________  _____________________________________

   (должность сотрудника,           (подпись, Фамилия, инициалы)

выдавшего документы)

_____________________________  _____________________________________

(дата выдачи (получения)        (фамилия, инициалы, подпись лица,

документов)                           получившего документы)