Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по признанию граждан малоимущими в целях освобождения от уплаты земельного налога, арендной платы за землю на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

                  Управление социальной поддержки населения комитета

                  по социальной политике администрации городского

                  округа "Город Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по признанию граждан малоимущими в целях освобождения от уплаты земельного налога, арендной платы за землю на территории городского округа "Город Калининград"

Я,____________________Сидоров Иван Васильевич,______________________

(полностью Ф.И.О. Заявителя (доверенного лица), последнее указывается

                            при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_27 01_N _239 856_код подразделения_329-009,

_________________________________-_________________________________,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "15" сентября 1998_г._Отделом УФМС России по Калинингр. обл.

                             Центр-го р-на_________________________,

                                     (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу______г. Калининград, ул. 2-я Пушкарёвская,

                         д. 239 кв. 59______________________________

                               (полностью адрес регистрации

                                   по месту жительства)

______________________________, контактный телефон 8-(4012)- 123456,

действующий(ая) от имени_______ Петрова Петра Петровича ____________

___________________________________________________________________,

 (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)

имеющего(ей) паспорт серии_27 03_N _333 333_код подразделения_329-009

____________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "01" февраля 2003 г.__Отделом УФМС России по Калинингр. обл.

                            Центр-го р-на,__________________________

                                     (когда и кем выдан)

проживающего(ей) в муниципальном/частном/государственном жилом

помещении по адресу:

                         (нужное подчеркнуть)

______________г. Калининград, ул. П. Петрова, д. 1, кв.1____________

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

______________________________, контактный телефон 8-(4012)- 654321,

по доверенности от "_17_" декабря 20_09_г. 39-АБ N 558899,

зарегистрированной в реестре за N 6677, нотариус Коноваленко Н.Н.,

Калининградский городской нотариальный округ________________________

____________________________________________________________________

    (указываются реквизиты доверенности, заверенной нотариально,

                     Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

прошу признать меня (мою семью) малоимущим(ей) в целях освобождения

от уплаты земельного налога за участок, который находится в границах

городского округа "Город Калининград" по адресу:_____г. Калининград,

ул. Первая, д. 1,___________________________________________________

 /арендной платы за земельный участок, который находится в границах

городского округа "Город Калининград" по адресу: __________________.

Состав семьи __4_ чел., (с указанием прежних фамилий, имен, отчеств,

родства, даты рождения, регистрации по месту жительства):

1. Петров Петр Петрович, ХХХХ г.р. _________________________________

2. Петрова (до ХХХХ г. Иванова) Мария Ивановна, жена, ХХХХ г.р.,

ул. И. Ивановой, д.2, кв. 2_________________________________________

3. Петров Иван Петрович, сын, ХХХХ г.р., ул. П. Петрова, д. 1, кв.1.

____________________________________________________________________

4. Петров Александр Петрович, сын, ХХХХ г.р., ул. И. Ивановой, д. 2,

кв. 2 ______________________________________________________________

5. Петрова Дарья Петровна, дочь, ХХХХ г.р., ул. И. Ивановой, д. 2,

кв. 2 ______________________________________________________________

6.__________________________________________________________________

7.__________________________________________________________________

Сведения о видах доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего гражданина), за 3 месяца, предшествующих месяцу подачи запроса

Виды доходов (постановление Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512)		Да/нет	Получатель (Ф.И.О.)
1	заработная плата (все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с законодательством Российской Федерации	да	1. Петров П.П.
2	средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством	нет
3	компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей	нет
4	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, зарплата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников	нет
5	пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами), дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров (ЕДВ, ДМО), ежемесячная региональная доплата к пенсии (указать ведомство, выплачивающее пенсию)	да	1. Петров П.П. (пенсионер МО) 2. Петрова М.И. (пенсионер ПФР)
6	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку	нет
7	стипендии, выплачиваемые обучающимся в учебных заведениях, а также компенсационные выплаты в период нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям	да	1. Петров И.П.
8	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, стипендия и материальная помощь, выплачиваемая в период профессиональной подготовки (переподготовки), выплаты принимающим участие в общественных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах	да	1. Петров А.П.
9	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности	нет
10	ежемесячное пособие на ребенка	да	1. Петрова Д.П.
11	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста	нет
12	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе	нет
13	ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и учреждений уголовно-исполнительной системы в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства	нет
14	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	нет
15	надбавки и доплаты ко всем видам выплат и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями	нет
16	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов (указываются сведения об имуществе: вид и наименование, место расположения, место регистрации)	нет
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
17	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)	нет
18	денежное довольствие, единовременное пособие при увольнении с военной службы военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации и других органов правоохранительной службы, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации	нет
19	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации, других органов правоохранительной службы	нет
20	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в т.ч. бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту	нет
21	авторские вознаграждения, в том числе по авторским договорам наследования	нет
22	доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического. лица	нет
23	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации	нет
24	алименты, получаемые членами семьи	нет
25	проценты по банковским вкладам	нет
26	наследуемые и подаренные денежные средства	нет
27	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого и движимого имущества	нет
28	денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями	да	1. Петров П.П.

Сообщаю о занятости совершеннолетних членов семьи из числа получателей пенсии:

N п/п	Фамилия, имя, отчество получателя пенсии	В период с 1 января 2013 г. по 31 марта 2013 г.
		Работал	Не работал
1.	Петрова Мария Ивановна		да
2.	Петров Петр Петрович	да
3.
4.
5.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"_15_"_апреля_20_13_г. "_12_" ч. _35_ " мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу: г. Калининград, ул. И. Ивановой, д. 2, кв. 2 (указать адрес)

выдать при личном обращении в Отдел документооборота (проспект Победы, д. 42)

________________________________________________Сидоров И.В.________

(подпись Заявителя (доверенного лица)       (фамилия, инициалы)

Вход. N __360-24/у-333__, дата 15.04.2013 г.