Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги

900-9/у __________ (код услуги)

Предоставление информации об объектах культурного наследия местного (муниципального) значения, находящихся на территории городского округа "Город Калининград" и включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации ______________________________________________________________ (указать наименование услуги, соответствующее Реестру муниципальных услуг)

                               В управление культуры комитета

                               по социальной политике администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

Я,_________________________________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии______N _________код подразделения________,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"____________20__ г. ____________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу___________________________________________

                                (полностью адрес регистрации

                                    по месту жительства)

__________________________________, контактный телефон_____________,

(заполняется юр. лицом)_____________________________________________

                          (полное наименование юридического лица)

Зарегистрированного_________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

____________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

От "  "       20   г. , выдан "  "       20   г.____________________

____________________________________________________________________

                (наименование регистрирующего органа)

действующий(ая) по доверенности от "   "       20   г.______________

(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной

форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями закона

необходимо предъявить доверенность, удостоверенную нотариально или в

случаях, при которых стороны сделки соглашением сторон решили облечь

доверенность в нотариальную форму, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

по иным основаниям_________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

прошу предоставить мне

информацию об объекте культурного наследия местного (муниципального) значения, находящегося на территории городского округа "Город Калининград" и включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, расположенного по адресу__________________:

- об историческом наименовании объекта культурного наследия местного (муниципального) значения,

- его местоположении,

- основании для включения в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации.

____________________________________________________________________

   (суть запроса с учетом формулировки, соответствующей положениям

нормативных правовых актов, которым предусмотрена муниципальная услуга)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации городского округа "Город Калининград" или подведомственных им муниципальных организациях

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку о принятии запроса получил(а).

"___"____________20__ г. "_____" ч "______" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу _______________________________________________________________________ (указать адрес)
	выдать при личном обращении____________________________________________
	направить по адресу электронной почты__________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

___________________   ______________________________________________

(подпись заявителя)                   (фамилия, инициалы)

Вход. N __ ____, дата ___ ______