Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя запроса о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту

Администрация городского округа "Город Калининград"
(Управление культуры комитета по социальной политике администрации
городского округа "Город Калининград")

Расписка
в приеме от заявителя запроса о предоставлении муниципальной услуги

                    Вход. N ______, дата _________

900-9/у __________ (код услуги)

Предоставление информации об объектах культурного наследия местного (муниципального) значения, находящихся на территории городского округа "Город Калининград" и включенных в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации ______________________________________________________________ (указать наименование услуги, соответствующее Реестру муниципальных услуг)

Адрес заявителя:____________________________________________________

Ф.И.О., предоставившего документы

____________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии) в случае

предоставление муниципальной услуги юридическому лицу помимо Ф.И.О.

  представителя, указывается полное наименование юридического лица)

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.	Запрос о предоставлении муниципальной услуги

	- документы, которые заявитель должен представить самостоятельно
x	- документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе

_______________________________  ___________________________________

(должность сотрудника,

принявшего документы)                    (подпись, Ф.И.О.)

                             _______________________________________

                                   дата выдачи расписки (указывается

                                   сотрудником, принявшим документы)

                             _______________________________________

                              дата получения результата (указывается

                                   сотрудником, принявшим документы)

                             _______________________________________

                              (фамилия, инициалы, подпись заявителя)

В случае неполучения документов в указанный срок, они будут направлены

почтовым отправлением

_________________________________    _______________________________

     (должность сотрудника,           (подпись, фамилия, инициалы.)

      выдавшего документы)

_________________________________    _______________________________

    (дата выдачи (получения)           (фамилия, инициалы, подпись

          документов)                  лица, получившего документы)