Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению выписки из реестра муниципального имущества городского округа "Город Калининград"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению выписки из реестра
муниципального имущества городского округа "Город Калининград"

                        Комитет муниципального имущества и земельных

                        ресурсов администрации городского округа

                        "Город Калининград"

Запрос

Я, ___________________Иванов Иван Иванович,_________________________

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии 27 01 N 111111 код подразделения 111-111,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "11" сентября 1999 г. ОВД Балтийского района г. Калининграда,

                      (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _г. Калининград, ул. Омская, д. 1а, кв.55_

                               (полностью адрес регистрации

                                    по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-(4012)-111111,

(заполняется юр. лицом)_____________________________________________

                          (полное наименование юридического лица)

зарегистрированного_________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа)

От "_____"_________20____ г., выдан "____"________20__ г.___________

____________________________________________________________________

               (наименование регистрирующего органа)

действующий(ая) по доверенности от "___"_______20__ г.______________

____________________________________________________________________

    (указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой

  письменной форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________

      закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную

  нотариально или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

____________________________________________________________________

 сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается

                      Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям ________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                          жительства)

прошу предоставить мне выписку из реестра муниципального имущества на объект:

___________г. Калининград, ул. Омская, д. 1а, кв.55_________________

   (наименование, место нахождения, пользователь запрашиваемого

                           объекта)

____________________________________________________________________

Выписка из реестра муниципального имущества городского округа "город Калининград" необходима для предоставления

____________________________________________________________________

______________Суд Балтийского района г. Калининграда________________

_________(организация, куда необходима выписка из реестра)__________

Приложение: копии технических паспортов объектов____________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации городского округа "Город Калининград" или подведомственных им муниципальных организациях

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку о принятии запроса получил(а).

"____" _______________20___ г."___"ч "___"мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу_________________________

                                                (указать адрес)

- выдать при личном обращении

- направить по адресу электронной почты_____________________________

                                              (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

_____________________________Иванов И.И.____________________________

    (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N ______, дата_________