Приложение N 4. Заявление на предоставление муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос) зеленых насаждений на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец
заполнения заявления (для юридического лица/индивидуального предпринимателя)

                             Председателю комиссии

                             по учету и вырубке (сносу) зеленых

                             насаждений, компенсационному озеленению

                             на территории городского округа "Город

                             Калининград"

Заявление
на предоставление муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос) зеленых насаждений на территории городского округа "Город Калининград"

________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"__________

____________________________________________________________________

(полное фирменное наименование юридического лица, Ф.И.О.(при наличии)

                  индивидуального предпринимателя)

ОГРН____1103920000000____ОГРНИП____________ИНН ____390600000000____,

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя):

г. Калининград, ул. Дзержинского, 10________________________________

в лице     _______________Иванова Ивана Ивановича___________________

                  (Ф.И.О.(последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон _8-911-111-11-11_, действующего(ей) от имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)

x	на основании доверенности_________б/н от 14.11.2012 г.___________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу оформить и выдать на мое имя порубочный билет на вырубку (снос)

зеленых насаждений, расположенных по адресу:

__________г. Калининград, ул. Полк. Ефремова, дом N 5_______________

  (указывается месторасположение зеленых насаждений, планируемых к

                         вырубке (сносу))

__________________строительство жилого дома_________________________

(цель выдачи порубочного билета в соответствии с п. 2.6.1, п. 2.6.2,

                  п. 2.6.3, п. 2.6.4, п. 2.6.5)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Разрешение на строительство N ХХ со сроком действия до ХХ.ХХ.ХХХХ.

2. Ответ комитета городского хозяйства об определении компенсационного

озеленения от ХХ.ХХ.ХХХХ N ХХХХ_____________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"__02__"_____12______20_11_г. "__10___" ч "__15___" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________________ (указать адрес)

x	выдать при личном обращении____________________________________________

_______________________   ______________И.И. Иванов_________________

  (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N ____33-55-88_____, дата ____22.05.2013____