Приложение N 3. Заявление на предоставление муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос) зеленых насаждений на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 3
к Административному регламенту

Бланк заявления
(для юридического лица, индивидуального предпринимателя)

                             Председателю комиссии

                             по учету и вырубке (сносу) зеленых

                             насаждений, компенсационному озеленению

                             на территории городского округа "Город

                             Калининград"

Заявление
на предоставление муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос) зеленых насаждений на территории городского округа "Город Калининград"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное фирменное наименование юридического лица, Ф.И.О.(при наличии)

  индивидуального предпринимателя Ф.И.О. (последнее - при наличии)

ОГРН_____________________ОГРНИП____________ИНН ____________________,

(указывается юридическим лицом) (указывается индивидуальным

                                предпринимателем)

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя):

____________________________________________________________________

в лице     _________________________________________________________

                        (Ф.И.О.(при наличии) полностью)

контактный телефон ______________________, действующего(ей) от имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности________________________________________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу оформить и выдать на мое имя порубочный билет на вырубку (снос)

зеленых насаждений, расположенных по адресу:

____________________________________________________________________

  (указывается месторасположение зеленых насаждений, планируемых к

                         вырубке (сносу))

____________________________________________________________________

(цель выдачи порубочного билета в соответствии с п. 2.6.1, п. 2.6.2,

                  п. 2.6.3, п. 2.6.4, п. 2.6.5)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"____"___________20__г. "_____" ч "_____" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении____________________________________________

_______________________   __________________________________________

  (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата __________