Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по приему, рассмотрению и регистрации заявлений о проведении общественной экологической экспертизы

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по приему, рассмотрению и регистрации заявлений о проведении общественной экологической экспертизы

                                     Комитет городского хозяйства

                                     администрации городского округа

                                     "Город Калининград"

Заявление

______Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"____________

____________________________________________________________________

       (полное фирменное наименование юридического лица)

ОГРН ___1103920000000_________ ИНН _____390600000000________________

Адрес организации юридический и фактический:

_____________г. Калининград, ул. Дзержинского, 10___________________

_____________г. Калининград, ул. Дзержинского, 10___________________

__________Деятельность в сфере экологического образования___________

          (характер предусмотренной Уставом деятельности)

в лице  __Зам. директора ООО "Ромашка" Иванова Ивана Ивановича______

        (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон 8-911-111-11-11 , действующего (ей) от имени

юридического лица

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
х	на основании доверенности	____________б/н от 14.02.2013_________________

                            (указываются реквизиты доверенности)

____________________________________________________________________

по иным основаниям ________________________________________________,

                           (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

На основании Устава ООО "Ромашка" прошу зарегистрировать заявление о

проведении общественной экологической экспертизы в отношении объекта:

_Проектной документации на реконструкцию дорожного полотна ул.Тельмана_

(суть запроса с учетом формулировки, соответствующей положениям

нормативных правовых актов, которым предусмотрена муниципальная услуга)

в г. Калининграде___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о составе экспертной комиссии общественной экологической

экспертизы:

1. Петров Петр Петрович - директор ООО "Ромашка"

2. Иванов Иван Иванович - зам. директора ООО "Ромашка"

3. Алексеев Валерий Леонидович - эколог ООО "Ромашка"

Сроки проведения общественной экологической экспертизы: с 01.03.2013

по 20.03.2013

Расписку о принятии запроса получил(а).

"_15_" __февраля__ 20_13_г. "_9_" ч "_30_" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу

____________________________________________________________________

                         (указать адрес)

х	выдать при личном обращении

  __________________________________________________________________

_______________________          _________Иванов И.И._______________

(подпись заявителя)                         (фамилия, инициалы)

Вход. N 355, дата " 15 " февраля 2013 г.