Приложение N 1. Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Комитет архитектуры и строительства администрации

городского округа "Город Калининград"

Заявление
о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

от ___________Петрова Бориса Николаевича____________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                  помещения, либо собственники

имеющего паспорт серии 0000 N 0000000, код подразделения 0000, выдан

 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более

                 лиц, в случае, если ни один

ОВД Ленинградского района г. Калининграда 01.02.2001, проживающего__

   из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

              порядке представлять их интересы)

по адресу: ул. А.Невского, д.82, кв.3, г. Калининград, 236000,______

телефон 8-911-0000000_______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: г. Калининград, ул.А.Невского,___

д.82, кв.3__________________________________________________________

     (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

 муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

               квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: муниципальная собственность________

Прошу разрешить ________________перепланировку______________________

                 (переустройство, перепланировку, переустройство и

                            перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании договора социального_____

                                             (права собственности,

                                                договора найма,

найма жилого помещения от 04.08.2005 N 55/20-м,_____________________

                договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "15" 06 2012 г.

по "05" 09 2012 г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 09-00 по 18-00

часов в рабочие дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального найма от "04" 08 2005 г. N 55/20-м:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
1	Петрова Людмила Петровна	Паспорт серии 2700 N 000000, выдан РОВД Ульяновской области 20.02.2000	Петрова
2	Петрова Надежда Борисовна	Паспорт серии 2700 N 000000, выдан ОВД Ленинградского района 06.12.2003		V

________________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)договор социального найма жилого помещения от 04.08.2005 N 55/20-м

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                     переустраиваемое и (или)

______________________подлинник____________________ на 3 листах;

   перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

   подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на 10 листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на 3 листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на 6 листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _______ листах (при необходимости);

6) иные документы: нотариально удостоверенное согласие Петровой Н.С.

на 1л.______________________________________________________________

               (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"05" ____мая____ 2012 г.      ____Ветров____     ____Петров Б.Н.____

       (дата)              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"__" ___________ 200_ г.      ______________     ___________________

       (дата)              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

--------------------------------------------------------------------

    (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

                           заявление)

Документы представлены на приеме        "05" __05__ 2012 г.

Входящий номер регистрации заявления    164-25/у-000_______

Выдана расписка в получении документов  "05" __05__ 2012 г.

                                        N _________________

Расписку получил                        "05" __05__ 2012 г.

                                        _____Петров________

                                        (подпись заявителя)

Специалист отдела документооборота___

          (должность,

_____Сидорова Ю.М.______                   ____Сидорова____

Ф.И.О. должностного лица,                     (подпись)

  принявшего заявление)