Приложение 1. Образец заявки о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

Образец заявки о предоставлении муниципальной услуги

                        В МКУ "Административно-техническая инспекция

                        города Калининграда"

                        ул. Леонова, 81-85

                        т/ф 95-24-93; 95-04-19

Заявка
на оформление ордера на раскопки

            (на аварийный ремонт инженерных коммуникаций)

____________________________________________________________________

Заказчик объекта

телефон/факс                 МУП "Водоканал"

____________________________________________________________________

Наименование и адрес организации,

производящей работы, телефон/факс   МУП "Водоканал", г. Калининград,

ул. Комсомольская, 12, т. 93-11-70

____________________________________________________________________

Адрес работ, вид и объем работ,

схема места работ (на-         г. Калининград, ул. Ломоносова, 100,

нести на обороте заявки)       Аварийный ремонт водопровода, траншея

                               5 метров

____________________________________________________________________

Вскрытие - покрытие дорог и тротуаров: асфальтобетон, булыжник,

           плитка, грунт, зеленая зона (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

Запрашиваемые сроки

работ                с "01" августа 2010 г. по "05" августа 2010 г. 

____________________________________________________________________

Восстановление

благоустройства      с "05" августа 2010 г. по "10" августа 2010 г. 

____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., N телефона

производителя (руководителя) работ     Мастер: Иванов Иван Иванович,

                                       т. 64-55-28

____________________________________________________________________

Рабочая документация согласована:___________________________________

 (заявитель переносит даты согласования с проектной документации)

ОГИБДД___________УМВД__________________РФ____________по___________г.

Калининграду_________01.11.09 г. ___________________________________

Подтверждаю достоверность сведений содержащихся в представленных

документах.

Прошу предоставить мне информацию о закрытии ордера на раскопки:

__________________(лично),

__________________(направить на указанный электронный адрес e-mail).

Я, заявитель, подтверждаю, что я уполномочиваю МКУ "АТИ города

Калининграда" предоставлять информацию о состоянии погашения (сдачи)

ордера на раскопки посредством электронной почты, а также принимаю

на себя весь и любой риск использования электронной почты при

возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе

мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в

информации, разглашения информации, а также утрату информации до ее

получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов

электронной передачи данных, не зависящих от МКУ "АТИ города

Калининграда". Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты

при предоставлении Информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения, содержащего такую

Информацию, с указанием электронного адреса, даты и времени отправки

сообщения. Обязуюсь, в течение 10 рабочих дней с даты изменения

своего электронного адреса уведомить МКУ "АТИ города Калининграда".

     М.П.                                               М.П.

  Заказчик                                        Руководитель работ